Dissecção da artéria vertebral
A dissecção da artéria vertebral (DAV) é uma dissecção (ruptura) do revestimento interno da artéria vertebral. Esta artéria situa-se no pescoço e fornece sangue ao cérebro. Após a ruptura, o sangue entra na parede arterial e forma um trombo, fazendo com que a parede arterial aumente de espessura e impedindo o fluxo de sangue. Os sintomas incluem dores de cabeça e pescoço e sintomas de acidente vascular cerebral (AVC) intermitentes ou permanentes, como dificuldade em articular palavras, dificuldades de coordenação motora e perda de visão. A condição é geralmente diagnosticada com recurso a tomografia computorizada (TAC) com contraste ou ressonância magnética (RM).
A dissecção da artéria vertebral é um dos dois tipos de dissecção das artérias do pescoço. O outro tipo, a dissecção da artéria carótida, envolve as artérias carótidas. A dissecção da artéria vertebral é ainda classificada como traumática (causada por trauma mecânico no pescoço) ou espontânea, e também pode ser classificada pela parte da artéria envolvida: extracraniana (parte externa do crânio) e intracraniana (parte interna do crânio).
Dores de cabeça ocorrem em 50–75% de todos os casos de dissecção da artéria vertebral. A dor tem tendência a localizar-se na parte posterior da cabeça, no lado afectado ou no meio, e desenvolve-se gradualmente. Esta dor pode ser de baixa intensidade, acompanhada de sensação de pressão ou latejante. Cerca de metade das pessoas com DAV consideram a dor de cabeça distinta, enquanto as restantes já tiveram anteriormente uma dor de cabeça semelhante. Suspeita-se que a DAV com cefaleia como único sintoma seja bastante comum; 8% de todos os casos de dissecção vertebral e carótida são diagnosticados exclusivamente com base na dor que o doente sente. Em 77–96% dos casos, a obstrução do fluxo sanguíneo no vaso afectado pode resultar em disfunção da parte do cérebro irrigada pela artéria. Embora em 10–16% dos casos esta disfunção possa ser temporária ("ataque isquémico transitório"), na maioria dos casos (67–85%) resulta em défice permanente ou um derrame. A artéria vertebral irriga a parte do cérebro que fica na fossa posterior do crânio, pelo que esse tipo de acidente vascular cerebral é chamado de enfarte da circulação posterior. Os problemas podem incluir dificuldade em falar ou engolir (síndrome medular lateral); isto ocorre em menos de um quinto dos casos e ocorre devido à disfunção do tronco cerebral. Outros podem apresentar instabilidade ou falta de coordenação devido ao envolvimento do cerebelo, e ainda outros podem desenvolver perda visual (num lado do campo visual) devido ao envolvimento do córtex visual no lobo occipital. No caso de envolvimento dos tratos simpáticos no tronco cerebral, pode-se desenvolver uma síndrome de Horner parcial; esta é a combinação de uma pálpebra caída, pupila contraída e um olho aparentemente afundado num lado do rosto.
As causas da dissecção da artéria vertebral podem ser agrupadas em duas categorias principais, espontânea e traumática.
Espontânea
Considera-se que os casos espontâneos sejam causados por factores intrínsecos que enfraquecem a parede arterial. Apenas uma proporção muito pequena (1–4%) tem claramente subjacente uma doença do tecido conjuntivo, como a síndrome de Ehlers-Danlos tipo 4 e, mais raramente, a síndrome de Marfan. A síndrome de Ehlers-Danlos tipo 4, causada por mutações no gene COL3A1 leva à produção defeituosa da proteína colagénio, tipo III, alfa 1 e causa fragilidade na pele, bem como fraqueza das paredes das artérias e órgãos internos. A síndrome de Marfan é o resultado de mutações no gene FBN1, que resultam em defeitos na produção da proteína fibrilina 1 que estão na origem de uma série de anomalias físicas, incluindo aneurisma da raiz aórtica.
Traumático
A dissecção vertebral traumática pode ocorrer em resultado de uma contusão no pescoço, como num acidente rodoviário, um golpe directo no pescoço, estrangulamento ou com uma lesão cervical. Entre 1 a 2% dos casos de trauma significativo podem ter associada uma lesão nas artérias carótidas ou vertebrais. Em muitos casos de dissecção vertebral, as pessoas relatam a ocorrência recente de traumas muito leves no pescoço ou de movimentos repentinos com o pescoço; por exemplo, no contexto da prática de diversas modalidades desportivas. Outros relatam a ocorrência recente de uma infecção, particularmente infecções respiratórias associadas à tosse. Em 40% dos relatos a ocorrência do trauma ocorreu até um mês antes da dissecção. Destes, em 90% dos casos o trauma foi menor. Tem sido difícil provar estatisticamente a associação de dissecção da artéria vertebral com trauma leve e infecções. É provável que muitos casos "espontâneos" possam, de facto, ter sido causados por tais acontecimentos relativamente pequenos em alguém predisposto por outros problemas estruturais aos vasos.
As artérias vertebrais surgem da artéria subclávia e passam pelo forame transverso das seis vértebras superiores do pescoço. Depois de sair no nível da primeira vértebra cervical, o seu curso muda de vertical para horizontal, e então entra no crânio pelo forame magno. Dentro do crânio, as artérias fundem-se para formar a artéria basilar, que se junta ao círculo de Willis. No total, três quartos da artéria estão fora do crânio, área em que tem uma elevada mobilidade devido ao movimento rotativo do pescoço sendo, portanto, vulnerável a traumas. A maioria das dissecções ocorre no nível das primeira e segunda vértebras. A artéria vertebral supre uma série de estruturas vitais na fossa craniana posterior, como o tronco cerebral, o cerebelo e os lobos occipitais. O tronco cerebral abriga várias funções vitais (como a respiração) e controla os nervos do rosto e do pescoço. Já o cerebelo, este faz parte do sistema difuso que coordena o movimento. Finalmente, os lobos occipitais participam do sentido da visão.
Existem várias modalidades de diagnóstico para demonstrar o fluxo sanguíneo ou a ausência dele nas artérias vertebrais. A principal é a angiografia cerebral (com ou sem angiografia de subtracção digital). Isto envolve a punção de uma grande artéria (geralmente a artéria femoral) e o avanço de um cateter intravascular através da aorta em direcção às artérias vertebrais. Nesse ponto, é injectado radiocontraste e o seu fluxo a jusante é capturado na fluoroscopia (imagem contínua de raios-X). O vaso pode parecer estenótico (estreito, 41–75%), ocluído (bloqueado, 18–49%) ou como um aneurisma (área de dilatação, 5–13%). A angiografia cerebral é um procedimento invasivo e requer grandes volumes de radiocontraste, o que pode causar complicações como nefropatia induzida por contraste. A angiografia também não demonstra directamente o sangue na parede do vaso, ao contrário das modalidades mais modernas. O único uso restante da angiografia é quando o tratamento endovascular é contemplado.
O tratamento concentra-se na redução de episódios de AVC e danos causados por distensão arterial. No tratamento da dissecção da artéria vertebral são aplicadas quatro modalidades de tratamento. Os dois principais tratamentos envolvem medicamentos: anticoagulante (através do uso de heparina e varfarina) e medicamentos antiplaquetários (geralmente aspirina). Mais raramente, podem ser administrados antitrombóticos (medicamentos que dissolvem coágulos sanguíneos) e, ocasionalmente, a obstrução pode ser tratada com angioplastia e implante de stent. Não foi ainda realizado um ensaio clínico aleatorizado para comparar as diferentes modalidades de tratamento. A cirurgia só é usada em casos excepcionais.
Anticoagulante e aspirina
Com base na análise de pequenos ensaios de tratamento de dissecção da artéria cervical (carótida e vertebral), a aspirina e o anticoagulante (heparina seguida de varfarina) aparentam ter eficácia idêntica na redução do risco de um novo AVC ou de morte. A anticoagulação é considerada mais poderosa do que a terapia antiplaquetária, mas os anticoagulantes podem aumentar o tamanho do hematoma e piorar a obstrução da artéria afectada. A anticoagulação pode ser relativamente insegura se já tiver ocorrido um grande acidente vascular cerebral, pois a transformação hemorrágica é relativamente comum, e se a dissecção se estende para V4 (com risco de hemorragia subaracnoide). A anticoagulação pode ser apropriada se houver um rápido fluxo sanguíneo (através de um vaso severamente estreitado) no doppler transcraniano, apesar do uso de aspirina, se houver um vaso completamente ocluído, se houver episódios recorrentes de acidente vascular cerebral ou se coágulo de sangue flutuante é visível nas varreduras. A varfarina é normalmente administrada por 3 a 6 meses, pois durante esse período o fluxo através da artéria geralmente melhora e a maioria dos acidentes vasculares cerebrais ocorre nos primeiros 6 meses após o desenvolvimento da dissecção. Alguns consideram 3 meses suficientes.
Trombólise, implante de stent e cirurgia
A trombólise, o implante de stent e a cirurgia não são tão amplamente usados como a anticoagulação ou os medicamentos antiplaquetários. Estes tratamentos são invasivos e normalmente reservados para situações em que os sintomas pioram apesar do tratamento médico, ou onde o tratamento médico pode ser inseguro (por exemplo, uma tendência a hemorragias inaceitável). A trombólise é a destruição enzimática de coágulos sanguíneos. Isto é obtido pela administração de um medicamento (como a uroquinase ou alteplase) que activa a plasmina, uma enzima que ocorre naturalmente no corpo e, quando activada, digere os coágulos. A trombólise é um tratamento aceite para ataques cardíacos e derrames não relacionados à dissecção; no entanto, para a dissecção da artéria cervical estão apenas disponíveis um número limitado de estudos de série. O trombolítico é administrado por via intravenosa ou durante a angiografia cerebral através de um cateter directamente na artéria afectada. Os dados indicam que a trombólise é segura, mas o seu lugar no tratamento da DAV é incerto.
O prognóstico da dissecção arterial cervical espontânea envolve resultados neurológicos e arteriais. O prognóstico funcional geral de indivíduos com AVC devido à dissecção da artéria cervical não parece variar daquele de jovens com AVC devido a outras causas. A taxa de sobrevivência com bom resultado (uma pontuação Rankin modificada de 0 a 2) é geralmente cerca de 75%, ou possivelmente um pouco melhor (85,7%) se forem administrados medicamentos antiplaquetários. Em estudos de anticoagulantes e aspirina, a mortalidade combinada com qualquer um dos tratamentos é de 1,8 a 2,1%. Após o episódio inicial, 2% dos afectados podem passar por um novo episódio no primeiro mês. Depois disso, existe um risco anual de recorrência de 1%. Aqueles com hipertensão e dissecções em várias artérias podem ter um risco maior de recorrência. Outros episódios de dissecção da artéria cervical são mais comuns em pessoas mais jovens, com historial familiar de dissecção da artéria cervical ou com diagnóstico de síndrome de Ehlers-Danlos ou displasia fibromuscular.
Em estudos populacionais nos Estados Unidos e na França, a incidência anual é de cerca de 1,1 em cada 100 000 pessoas. Embora de 1994 a 2003 a incidência tenha triplicado, isto tem sido atribuído ao uso mais difundido de exames imagiológicos modernos, em vez de um aumento real. Da mesma forma, aqueles que vivem em áreas urbanas são mais propensos a receber investigações adequadas, sendo responsáveis pelo aumento das taxas de diagnóstico em residentes em cidades. Suspeita-se que uma proporção de casos em pessoas com sintomas leves permanece sem diagnóstico. Há controvérsias se a DAV é mais comum em homens ou mulheres; um agregado de todos os estudos mostra que é uma incidência ligeiramente maior em homens (56% versus 44% em mulheres). Os homens têm em média entre 37 e 44 anos no momento do diagnóstico e as mulheres entre 34 e 44 anos. Embora a dissecção das artérias carótidas e vertebrais seja responsável por apenas 2% dos acidentes vasculares cerebrais (que geralmente são causados por pressão arterial elevada e outros factores de risco, e tendem a ocorrer em idosos), eles causam de 10 a 25% dos acidentes vasculares cerebrais em jovens e adultos de meia idade.
A dissecção espontânea da artéria vertebral foi descrita na década de 1970. Antes disso, havia relatos de casos isolados sobre dissecção de carótida. Em 1971, C. Miller Fisher, um neurologista canadiano e médico de derrame que trabalhava no Massachusetts General Hospital, notou pela primeira vez a anormalidade do "sinal da corda" nas artérias carótidas em angiogramas cerebrais de pacientes com derrame e, posteriormente, descobriu que a mesma anormalidade poderia ocorrer na artérias vertebral. Ele relatou a descoberta num artigo em 1978.
O jogador de críquete australiano Phillip Hughes morreu em 27 de novembro de 2014, após desenvolver uma dissecção da artéria vertebral em consequência de ser atingido na lateral do pescoço por uma bola de críquete durante uma partida de Sheffield Shield dois dias antes. A bola atingiu Hughes na base do crânio, logo atrás da sua orelha esquerda, o que causou uma dissecção da artéria vertebral complicada por hemorragia subaracnóide.
