Acidente vascular cerebral
Um acidente vascular cerebral (AVC) é definido quando há uma interrupção de fluxo sanguíneo para um região do cérebro que resulta em um déficit neurológico súbito. O AVC pode ser dividido em dois tipos de acordo com a causa: isquêmico, causado pela interrupção da irrigação sanguínea, e hemorrágico, causado por uma hemorragia. Entre os sinais e sintomas de um AVC estão a incapacidade de mover ou de sentir um dos lados do corpo, dificuldades em compreender ou em falar, sensação de que os objetos em volta se movimentam ou perda de um dos lados da visão. Na maior parte dos casos, os sinais e sintomas manifestam-se imediatamente após o AVC. Quando a duração dos sintomas é inferior a uma ou duas horas, o episódio denomina-se acidente isquémico transitório (AIT), ou mini-derrame. Uma hemorragia subaracnóidea pode também estar associada a dores de cabeça intensas. Os sintomas de um AVC podem ser permanentes. Entre as complicações a longo prazo estão a pneumonia aspirativa, incontinência urinária e a demência vascular.
Os acidentes vasculares do cérebro podem ser basicamente decorrentes da obstrução de uma artéria que irriga o cérebro (ou seja, por isquemia) ou podem ser por vazamento de sangue de um vaso sanguíneo (ou seja, hemorrágico).
AVC isquêmico
É o tipo de AVC mais comum, presente em cerca de 80% dos casos. Ocorre pela falta de fluxo sanguíneo cerebral, levando ao sofrimento e enfarte do parênquima do sistema nervoso. Essa queda no fluxo sanguíneo pode ser decorrente de: Nos primeiros momentos do AVC isquêmico não há morte de tecido cerebral, mas a falta de suprimento sanguíneo provoca a rápida degeneração do tecido cerebral, um tecido metabolicamente muito ativo e que demanda muito oxigénio e glicose para manter seus neurónios vivos. A área central do acidente vascular morre em pouco tempo, pois está praticamente sem nenhum fluxo de sangue. No entanto, existe uma região ao redor do infarto central que possui um fluxo de sangue reduzido, que se mantém viável por mais tempo. A essa área dá-se o nome de penumbra. É na penumbra, uma área parcialmente perfundida, mas ainda viável, que deve-se concentrar os esforços terapêuticos. É por isso também que o tempo do início do ataque vascular cerebral até a reversão da obstrução de sangue é importante na evolução do AVC isquêmico.
AVC hemorrágico
É o acidente vascular cerebral menos comum presente em cerca de 20% dos casos, mas não menos grave. Ocorre pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano. O sangue em contato com o parênquima nervoso tem ação irritativa. Além disso, a inflamação e o efeito de massa ou pressão exercida pelo coágulo de sangue no tecido nervoso prejudica e degenera o cérebro e a função cerebral. Pode ser divido em dois tipos, O sangramento intraparenquimatoso ou a hemorragia subaracnóidea:
Sinais e sintomas
O diagnóstico do AVC é clínico, ou seja, é feito pela história e exame físico do paciente. Os principais sintomas são: Durante um exame pode-se pedir ao paciente que sorria, levante os dois braços e repita uma frase (como "trinta e três"). Diante desses sintomas, quanto mais rápido o socorro, menor a probabilidade de sequelas, este teste é designado Escala de Cincinnati. Outros sintomas menos específicos, como queda do estado geral e coma, também elevam o risco de AVC.
Exames diagnósticos
Os médicos recomendam que a hipótese seja confirmada por um exame de imagem, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que permitem ao médico identificar a área do cérebro afetada e o tipo de AVC. A tomografia pode ser o exame inicial de escolha por sua disponibilidade e rapidez. Serve principalmente para diferenciar o AVC por entupimento/isquemia do hemorrágico, o que muda radicalmente a conduta médica. Uma tomografia normal dentro das primeiras 24 horas de um AVC isquêmico é algo esperado e confirma o diagnóstico, pois a maioria dos ataques isquêmicos não provoca lesões visíveis tão precoces nesse exame. Apenas lesões extensas ou mais antigas podem ser vistas na tomografia no AVC isquêmico ou, ainda, sinais indiretos de AVC como edema cerebral. Já o AVC hemorrágico costuma vir com imagem na tomografia indicando vazamento de sangue. Pode-se, ainda que menos comum, usar mão da retirada por punção lombar do líquor para o diagnóstico de AVC hemorrágico com tomografia normal.
Caso o paciente seja atendido em um hospital em até 4h 30 min, e não tenha risco de sangramentos ou histórico recente de cirurgias, o coágulo pode ser dissolvido com o uso de um medicamento trombolítico, como o alteplase. Aplicado o medicamento, é alto índice de sucesso da trombólise, reduzindo ou até eliminando as sequelas. Apesar do alto índice de sucesso, se a aplicação for feita após 4h e 30 min, a reconstituição do fluxo sanguíneo depois desse tempo pode piorar o quadro. O coágulo interrompe a irrigação não só de uma região do cérebro, mas também do segmento do vaso que está depois da obstrução. A partir do local da interrupção, esse vaso já começa a morrer, ficando mais frágil. Restabelecer o fluxo sanguíneo nesse momento pode romper a artéria, causando um AVC hemorrágico.
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O processo de reabilitação pode ser longo, dependendo das características do próprio AVC, da região afetada, da rapidez de atuação para minimizar os riscos e do apoio que o doente tiver. O sistema nervoso central todo pode ser acometido por esta doença, o que inclui, além do cérebro, o tronco encefálico, o cerebelo e até a medula espinhal. Assim o lobo frontal está mais ligado às decisões e movimentos; o lobo parietal com os movimentos do corpo, parte da fala e com a sensibilidade do pescoço até os pés; e o lobo occipital com a visão. Já o cerebelo está ligado com o equilíbrio e o tronco cerebral está ligado à respiração e aos movimentos e sensibilidade da cabeça. Claro que isto é uma explicação básica e deve-se ter em mente que todo sistema nervoso está interligado podendo uma lesão em uma mínima parte ter grandes repercussões no todo. A localização e as implicações da lesão podem ser difíceis de diagnosticar, devendo a pessoa acometida ser avaliada por um médico e equipe multidisciplinar, ou seja, com vários profissionais da saúde de diversas áreas.
Tratamento psicológico
O AVC geralmente causa um impacto significativo na vida funcional, cognitiva e social do paciente, sendo comum que o paciente desenvolva transtornos psicológicos após o derrame. Entre 10 e 34% desenvolvem depressão maior, agravando ainda mais o prejuízo funcional, cognitivo e social do paciente. Quanto maior o prejuízo na qualidade de vida e dificuldade de adesão ao tratamento mais importante é o acompanhamento psicológico e psiquiátrico para a reabilitação da vítima do derrame.
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Existem diversos fatores considerados de risco para a chance de ter um AVC, sendo o principal a hipertensão arterial sistêmica não controlada e, além dela, também aumentam a possibilidade o diabete mellitus, doenças reumatológicas, trombose, uma arritmia cardíaca chamada fibrilação atrial, estenose da válvula mitral, entre outras.
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Como todas as doenças vasculares, o melhor tratamento para o AVC é identificar e tratar os fatores de risco como a hipertensão, aterosclerose, o diabetes mellitus, o colesterol elevado, cessar o tabagismo e o etilismo, além de reconhecer e tratar problemas cardíacos. A essa prática se dá o nome de prevenção primária. Se houver atendimento médico rápido, dentro de um determinado tempo, a área afetada poderá ser normalizada. A essa prática de prevenção que se baseia no atendimento médico eficiente se dá o nome de prevenção secundária. Caso ocorram sequelas, deve ser iniciado um programa de reabilitação e cuidados com o paciente que inclui equipe multidisciplinar, ou seja, com vários profissionais de diferentes áreas da saúde - fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, técnicos em enfermagem, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e médicos. A reabilitação é um tipo de prevenção terciária do paciente.
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O manejo da pressão arterial (PA) no AVC isquêmico é altamente polêmico, uma vez que tanto pressões muito altas como muito baixas podem ser fatais. Ambas as situações podem apresentar um potencial de morbi-mortalidade, pois a hipertensão pode estar associada à transformação hemorrágica e recorrência do AVC, enquanto a hipotensão é suspeita de levar a uma baixa perfusão, provocando lesões definitivas da zona da penumbra isquêmica e levando a um pior prognóstico. O tratamento de redução da PA desses pacientes já foi associado a uma melhora de prognóstico e a um aumento da eficiência e segurança do tratamento trombolítico, mas outros estudos correlacionam a redução da PA, assim como a hipotensão do AVC com um pior prognóstico neurológico, com maior morbidade e mortalidade. Alguns especialistas chegam a sugerir o aumento induzido da pressão arterial em pacientes hipotensos com AVC. A causa desse aparente paradoxo não é bem esclarecida, e suspeita-se que diferentes modalidades e circunstâncias do AVC determinem um papel diferente para a pressão arterial no prognóstico do paciente.
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Embora ainda existam pessoas usando a nomenclatura Acidente Vascular Encefálico (sigla: AVE) no ano de 1996, visando dirimir dúvidas e tentar unificar o termo a ser usado no Brasil, tal assunto foi colocado em discussão durante a Assembleia Geral da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (Sigla: SBDCV), ocorrida na cidade de Curitiba, durante o Congresso Brasileiro de Neurologia. Foi aprovado que o termo que deveria ser empregado seria o de "Acidente Vascular Cerebral", quando se dirigir ao público médico e/ou especializado e "derrame" quando for voltado ao público leigo. Tal decisão foi ratificada em 2008, quando este assunto foi novamente discutido, em reunião extraordinária da SBDCV (Quando da elaboração do 2º Consenso do Tratamento da Fase Aguda do AVC) e os termos AVC e derrame foram novamente recomendados. Em 2010 a Revista Neurociências publicou um artigo intitulado: Acidente Vascular Cerebral ou Acidente Vascular Encefálico? Qual a melhor nomenclatura? Tal artigo explica detalhadamente o porquê dos termos AVC e Derrame serem mantidos.
