Câncer colorretal
Cancro colorretal (português europeu) ou câncer colorretal (português brasileiro) é o desenvolvimento de cancro no cólon ou no reto, dois segmentos do intestino grosso. A doença tem origem no crescimento anormal de células com a capacidade de invadir ou de se espalhar para outras partes do corpo. Os sinais e sintomas podem incluir sangue nas fezes, alterações nos movimentos intestinais, perda de peso e sensação constante de fadiga.
Os sintomas do cancro colorretal dependem da localização do tumor no intestino grosso, do tamanho do tumor em si, e se o tumor tem se espalhado para outras partes do corpo. Os sintomas mais comuns do cancro colorretal são o sangramento intestinal, a mudança do hábito intestinal e da forma das fezes, a dor e distensão abdominais, emagrecimento e anemia. Como estes sintomas, bem como a maioria dos outros sintomas que podem estar presentes com o cancro, são sintomas de outras doenças (como no caso da hemorroida e da doença diverticular), nenhum dos sintomas presentados a seguir são específicos de cancro colorretal, e todos devem procurar auxílio médico para fazer um diagnóstico correto dos sintomas. Sintomas podem ser locais (presentes na região afetada pelo tumor primário), gerais (afetando o corpo inteiro), ou metastáticos (causados por metástases).
Sintomas locais
Sintomas locais dependem da localização do tumor primário no intestino grosso, sendo mais comuns se o tumor estiver localizado mais próximo ao ânus. Sintomas incluem dor, mudança de hábitos intestinais (tal como diarreia ou obstipação na ausência de outros possíveis agentes causadores), sensação de defecação incompleta, e mudanças no tamanho e formato das fezes (por exemplo, o diâmetro das fezes pode ser menor que o habitual). Cancros no cólon ascendente e no cecum tendem a crescer de maneira exofítica, ou seja, da parede intestinal para o exterior do intestino grosso. Por causa disso, tais tumores raramente causam obstrução intestinal, com anemia sendo um sintoma muito mais comum. Por outro lado, cancros no lado esquerdo do sistema colorretal tendem a crescer de maneira circular, envolvendo o intestino, e facilmente causando obstrução intestinal.
Sintomas gerais
Se o tumor tem causado hemorragia crônica oculta, uma possível consequência é anemia ferropriva, devido à perda de ferro como consequência da hemorragia. Sintomas devido à anemia incluem fadiga, palpitações e palidez. Um outro sintoma é falta de apetite, e consequentemente, perda de peso inesperada. Outros sintomas, mais incomuns, incluem febre de origem desconhecida, e uma das várias síndromes paraneoplásticas, das quais a mais comum é trombose, geralmente trombose venosa profunda.
Sintomas de origem metastática
O órgão mais afetado por metástases do cancro colorretal é o fígado. Este é geralmente afetado em estádio avançado do cancro pelo fato de que a circulação venosa do intestino grosso é feita pela veia porta hepática, e passa pelo fígado. Sintomas de metástases no fígado muitas vezes não causam sintomas notáveis. Grandes depósitos metastáticos no fígado podem causar icterícia, dor abdominal (devido ao esticamento das cápsulas fibrosas de Glisson. Se a metástase bloqueia o ducto biliar, a icterícia pode ser acompanhada por outros sintomas de obstrução biliar, tal como esteatorreia (fezes de cor clara).
Certos fatores aumentam as chances de uma pessoa ter a doença. Estes fatores incluem: O NIAAA diz que: "Estudos epidemiológicos acharam uma pequena mas consistente associação entre o consumo de álcool (relacionado à quantidade de doses consumidas) e cancro colorretal, mesmo quando fatores dietários tais como fibras estão sob controle Despite the large number of studies, however, causality cannot be determined from the available data." Um estudo concluiu que indivíduos que tomam mais de 30 gramas de álcool por dia, e especialmente mais de 45 gramas por dia, possuem uma chance maior de adquirir cancro colorretal". Outro concluiu que o consumo diário de bebidas alcoólicas está relacionado com um aumento de 70% na probabilidade de adquirir cancro de cólon Outro estudo concluiu que o risco de cancro colorretal é duas vezes maior em indivíduos que consomem constantemente cervejas, embora seja menor em pessoas que tomam vinho.
Em 85% dos casos, o cancro colorretal é precedido por uma lesão benigna conhecida por pólipo. Dependendo da característica deste pólipo, ele pode se tornar maligno e iniciar o cancro. Devido a este processo é que se faz a prevenção deste tipo de tumor com a colonoscopia, já que este exame permite o diagnóstico e a retirada do pólipo. Nos outros 15% dos casos, o tumor ocorre devido a uma doença genética, e se caracteriza por acometer pacientes mais jovens e por não apresentar o pólipo como lesão pré-maligna, ou seja, surge diretamente na parede do intestino. Em aproximadamente 25% dos casos de cancro colorretal, o tumor está presente no reto, e 24%, no cólon sigmóide, ou seja, em metade dos casos, o tumor está localizado na região retosigmóide do intestino grosso, e pode ser visualizado por um sigmoidoscópio. Em outros 20% dos casos, o tumor pode ser detectado através de um exame retal. Em outras partes do cólon, as taxas são cerca de 6% no cólon descendente, 11% no cólon transverso, 24% no cólon ascendente, e 10% no cecum.
O cancro colorretal pode tomar muitos anos para desenvolver-se, e detecção do cancro nos estádios iniciais aumenta significantemente as chances de cura. O National Cancer Policy Board do Instituto de Medicina americano, estimou que modestos esforços para implementar métodos de detecção do cancro colorretal causaria uma queda de 29% em mortes de cancro em 20 anos. Porém, a taxa de indivíduos utilizando métodos de detecção precoce permanecem baixas. Vários tipos de testes podem ser utilizados para detecção do cancro colorretal:
O tipo do tumor é geralmente diagnosticado através da análise de tecido removido através de uma biópsia ou cirurgia. O diagnóstico patológico geralmente contém a descrição histológica do cancro, e o grau. O tipo mais comum de cancro colorretal é adenocarcinoma, que compõe 95% dos casos - acredita-se que a maioria dos casos de cancro colorretal envolvam tumores originários de pólipos adematosos. Outros tipos, mais raros, de cancro colorretal, incluem linfoma e carcinoma espinocelular. As causas do cancro colorretal não são conhecidas com exatidão no presente. Adenocarcinoma é um tipo de tumor maligno epitelial, que se origina do epitélio glandular da mucosa colorretal. Tal tumor invade a parede, infiltrando a mucosa muscular, a submucosa, e daí, a muscularis propria. As células do tumor abrigam estruturas tubulares irregulares, de estrutura pluristratificada, lúmens múltiplos, e estromas reduzidos. Por vezes, as células do tumor secretam muco, que invade o fluido intersticial, produzindo grandes agrupamentos de muco e colóide (que, visualmente, aparecem como "espaços vazios") - é o chamado adenocarcinoma colóide, pouco diferenciado. Se o muco permanece dentro da célula do tumor, o muco empurra o núcleo celular para a periferia da célula - célula do tipo signet-ring. Dependendo da arquitetura glaudular, pleomorfismo celular, e padrão da secreção de muco, o adenocarcinoma pode ser categorizado em três graus de diferenciação: bem diferenciado, moderadamente diferenciado, e mal diferenciado.
Estadiamento
O estadiamento de cancro colorretal é uma estimativa da extensão de penetração de um cancro em particular. É feito por razões de diagnose e pesquisa, e para determinar o melhor método de tratamento. Os sistemas para avaliar cancros colorretais dependem da extensão da invasão local, o degrau de invasão de nódulos linfáticos, e da presença de metástases distantes. Estadiamento definitivo pode ser somente feito após colectomia. Uma exceção para este princípio seria após uma polictomia colonoscópica de um pólipo pedunculado maligno, com mínima invasão. Estadiamento pré-operacional de cancros do reto pode ser feito com ultra-som endoscópico. Estadiamento adjunto de metástases inclui ultrassom abdominal, CT, PET, e outros estudos de imagem.
Classificação Dukes
A classificação Dukes é um sistema de estagiamento mais antigo e menos complicado que a classificação TNM, tendo sido proposto pelo Dr. Cuthbert Dukes em 1932. Os seguintes estágios são usados: Alguns centros de tratamento de cancro ainda utilizam este sistema.
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Acredita-se que a maioria dos cancros colorretais podem ser prevenidos, através do uso de métodos de deteção, da manutenção de um saudável estilo de vida, e provavelmente, do uso de agentes dietários quimiopreventivos.
Detecção
A maioria dos tumores colorretais surgem de pólipos adenomatosos. Tais pólipos podem ser detectados e removidos através de colonoscopia. Este método é considerado presentamente o padrão-ouro de detecção do cancro colorretal. Estudos mostram que o uso frequente deste procedimento médico poderia diminuir em 80% o número de mortes causados pelo cancro, desde que tais testes comecem na idade de 50 anos, e repetidos a cada cinco a dez anos. Para indivíduos sem sintomas, sem fatores de risco, mas com 50 anos de idade ou mais, um exame de sangue oculto nas fezes ou contraste duplo de enema de bário anual, e sigmoidoscopia cada cinco anos, a partir dos 50 anos, podem ser utilizados em conjunto ao invés de colonoscopia, como método de detecção. Sigmoidoscopia mais contraste duplo em conjunto é utilizado também quando acredita-se que um indivídui possa ter cancro colorretal, e abnormalidades embora o padrão-ouro de detecção seja colonoscopia, que, se não utilizado como o principal método de detecção do cancro colorretal, é utilizado se abnormalidades são encontradas nos exames acima.
Estilo de vida e nutrição
A análise da incidência do cancro colorretal em vários países sugere que sedentarismo, comer em excesso (por exemplo, dieta alta em calorias), e possivelmente, uma dieta rica em carne vermelha ou processada pode aumentar o risco de cancro colorretal. Em contraste, um peso dentro de padrões considerado saudáveis, atividade física, e uma dieta saudável, diminui o risco de cancro, em geral. Mudanças no estilo de vida podem diminuir o risco de cancro colorretal em 60% a 80%. Até recentemente, acreditava-se que uma dieta rica em fibra alimentar (frutas, cereais, vegetais) reduzisse o risco de cancro colorretal e adenoma. O maior estudo já realizado para examinar esta teoria (envolvendo 88 757 participantes ao longo de 16 anos), porém, demonstrou que uma dieta rica em fibra alimentar não reduz o risco de cancro colorretal. Uma metanálise suporta esta conclusão.
Quimioprevenção
Acredita-se que cerca de 200 agentes, incluindo aspirina e componentes nutricionais tais como cálcio e ácido fólico, podem diminuir carcninogênese, segundo modelos de desenvolvimento pré-clínico. Alguns estudos mostram inibição de tumores induzidos por carcinógenos no cólon de ratos. Outros estudos mostram uma forte inibição no pólipos intestinais de ratos (geneticamente criados para terem tais pólipos). Ensaios clínicos em humanos mostram um efeito reduzido, mas poucos estudos de intervenção envolvendo tais agentes foram realizados presentemente. Uma metanálise concluiu que a ingestão diária de 300 mg ou mais durante cinco anos é efetivo na prevenção do cancro colorretal em provas controladas aleatórias, com uma latência de cerca de dez anos. Porém, aspirina não deve ser tomada routineiramente com o intuito de prevenir cancro colorretal, mesmo em pessoas com histórico familiar, por causa do risco de hemorragia e insuficiência renal se uma alta dose de aspirina é ingerida constantemente (300 mg ou mais, com maior risco de hemorragia se mais de 81 mg o dia de aspirina é ingerido), com potenciais problemas à saúde de maior peso do que o possível benefício. Uma recomendação de prática clínica da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) é contra o uso da aspirina, argumentando que embora a aspirina possa diminuir o risco de ter cancro do cólon, que os "riscos são maiores que benefícios".
O tratamento depende do estagiamento do cancro. O índice de cura de cancro diagnosticado nos estádios iniciais é significantemente maior do que quando detectado em estádio avançado (quando metástases distantes estão presentes). Cirurgia é atualmente o principal método de tratamento curativo do cancro colorretal, enquanto que quimioterapia e/ou radioterapia podem ser recomendados, dependendo do estagiamento do cancro e de outros fatores médicos. Tratamento agressivo de cancro colorretal é muitas vezes um desafio (especialmente após cirurgia), uma vez que a maioria dos pacientes afetados são pessoas mais velhas. Estudos sugerem que tratamento em idosos em boas condições físicas é mais bem-sucedido se quimioterapia adjuvante é utilizado após cirurgia. Por causa disso, idade cronológica não deve ser uma contraindicação para tratamento agressivo, por si só. Antígeno carcinoembriônico é uma proteína presente no sangue em virtualmente todos os tumores colorretais (bem como outros tipos de cancros). A análise dos níveis desta proteína com o tempo, pré e pós-cirurgia, permite monitorar o tratamento do cancro. Altos níveis desta proteína, ou a ausência de uma queda notável no nível desta proteína, pós-cirurgia, são um indicativo de tumor residual ou metástases. Diminuição do nível do antígeno é um indicativo de que o tumor foi removido com relativo sucesso. Um aumento nos níveis do antígeno pós-cirurgia é indicativo de recorrência.
Prognóstico
As chances do tratamento ser eficiente dependem do estádio do cancro. No geral, 90% dos pacientes que são diagnosticados com cancro em estádios iniciais sobrevivem cinco anos, caindo para 64% se o tumor invadiu nódulos linfáticos e/ou órgãos próximos. Quando o cancro é diagnosticado em estádio avançado, com metástases distantes, a taxa de sobrevivência de cinco anos é de 20%.
Cirurgia
Presentemente, cirurgia é o único tratamento curativo usado no tratamento do cancro colorretal. Cirurgias podem ser categorizadas em curativo, paliativo, ou de bypass. Em cirurgias de caráter curativo, a parte afetada do órgão é removida. Anastomose pode ou não ser possível, dependendo da severidade e da localização do tumor. Se anastomose não é possível, a porção distal do aparelho colorretal é removida. Cirurgias de caráter curativo são oferecidos quando: Se metástases existem, cirurgia de caráter curativo não é uma opção (por ser considerado fútil), no geral. Porém, cirurgia de caráter paliativo pode ser realizada, com o intuito de deixar o paciente mais confortável: a remoção de parte ou todo tumor primário tem o intuito de reduzir a morbidade causada por hemorragia (causado pelo tumor), invasão, e seu efeito catabólico. Porém, no caso de metástases isoladas no fígado, cirurgias de caráter curativo pode ainda ser realizadas, sendo relativamente comuns. Avanços na quimioterapia têm aumentado o número de pacientes que recebem a opção de remover cirurgicamente metástases isoladas no fígado.
Quimioterapia
Quimioterapia é utilizada para reduzir o risco de metástases, para reduzir o tamanho do tumor, e/ou reduzir o crescimento do tumor. Quimioterapia é comumente utilizada após cirurgia, como método de tratamento adjuvante, antes de cirurgia, como método de tratamento neo-adjuvante, ou como o principal método de tratamento, em paliação. O uso de tratamentos mostrados aqui tem resultado, em ensaios clínicos, em uma diminuição da taxa de mortalidade, e como resultado, esses tratamentos foram aprovados para uso pela FDA (nos Estados Unidos). Em geral, quimioterapia é somente utilizada após cirurgia se o tumor espalhou-se para nódulos linfáticos (estádio III).
Radioterapia
Radioterapia não é utilizada frequentemente no tratamento do cancro colorretal, porque pode causar enterite radioativa, bem pelo fato de que mirar partes específicas do cólon é difícil (por causa de peristalse). Radioterapia é mais utilizada em cancro do reto, já que o reto não se movimenta tanto como o cólon, e por isso, é mais fácil de mirar. Às vezes, agentes quimioterapêuticos são utilizados para aumentar a eficiência da radiação, através do aumento da sensitividade em células do tumor, se presentes. Indicações para o uso de radioterapia incluem:
Tratamento de metástases no fígado
Mais de 20% dos pacientes diagnosticados com cancro colorretal possuem metástases (estádio IV) colorretal no momento do diagnóstico, e deste grupo, cerca de 25% possuem metástases isoladas no fígado que podem potencialmente ser removidas por cirurgia. A remoção de tais metástases através de cirurgia curativa presentemente possui probabilidade de sobrevivência de cinco anos de mais de 50%. Médicos determinam se uma metástase do fígado é removível usando tomografia computadorizada ou ressonância magnética pré-cirurgia, mais ultrassom intraoperativo, e através de palpação direta e visualização durante a removimento. Lesões confinadas no lobo direito do fígado podem ser removidas en bloc com uma hepatetomia do lado direito do fígado. Lesões menores na parte central ou esquerdo do fígado podem às vezes ser removidas em "segmentos"anatômicos", enquanto lesões consideráveis no lobo esquerdo são removidas através de uma trisegmentotomia hepática. Tratamento de lesões através de remoção não-anatômicas menores é associado com maior taxa de recorrência. Lesões não inicialmente consideradas aptas à remoção via cirurgia curativa podem ser consideradas posteriormente caso respondam à quimioterapia. Lesões não consideradas aptas à remoção também podem ser tratadas através de ablação de rádio-frequência, crioablação e embolização química.
Imunoterapia
Presentemente, o Bacillus Calmette-Guérin (BCG) está sendo investigado como um método adjuvante, em células cancerígenas autólogas, como tratamento imunoterapêutico para o cancro colorretal.
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Em Portugal, a taxa de mortalidade é de 1,8 para cada 100 mil homens, e 2,5 para mulheres, semelhante à de outros países da União Europeia. No Brasil, estima-se que cerca de 27 mil pessoas foram diagnosticadas com cancro colorretal em 2008, com mulheres sendo mais afetadas do que homens (12,5 mil homens e 14,5 mil mulheres) Nos Estados Unidos e no Canadá, o cancro colorretal atinge mais homens do que mulheres (10,5 mil homens e 9 mil mulheres, no Canadá, em 2005, com 8,4 mil mortes no mesmo ano). O risco de uma pessoa ter cancro colorretal na vida é de 7% nos EUA. Estima-se que cerca de 150 mil americanos são diagnosticados todo ano, causando aproximadamente 50 mil mortes. O cancro colorretal é o terceiro cancro mais comum no mundo ocidental, atrás apenas do cancro de pulmão e do cancro de mama (não incluindo carcinomas basocelulares e espinocelulares), e o segundo em número de mortes (atrás do cancro de pulmão). Nos países desenvolvidos, a mortalidade cinco anos após diagnóstico varia entre 30% a 40%.
