Cancro do pâncreas
O cancro (português europeu) ou câncer (português brasileiro) do pâncreas surge quando as células do pâncreas, um órgão glandular atrás do estômago, se começam a multiplicar de forma descontrolada e formam um tumor. Estas células cancerígenas têm a capacidade de invadir outras partes do corpo. Existem diversos tipos de cancro do pâncreas. O mais comum, adenocarcinoma pancreático, corresponde a aproximadamente 85% dos casos e em muitas situações o termo "cancro do pâncreas" é usado para designar apenas este tipo. Estes adenocarcinomas começam-se a formar na parte do pâncreas que produz as enzimas digestivas. A partir destas células podem também surgir vários outros tipos de cancro, que no conjunto representam a maioria dos não-adenocarcinomas. Um a dois em cada 100 casos de cancro do pâncreas são tumores neuroendócrinos que se formam a partir das células do pâncreas produtoras de hormonas. Este tipo é geralmente menos agressivo que o adenocarcinoma pancreático.
Os diversos tipos de cancro do pâncreas podem ser divididos em dois grupos genéricos. A grande maioria dos casos (99%) ocorre na parte do pâncreas que produz enzimas digestivas, denominada de componente exócrino. Embora existam vários subtipos de cancros pancreáticos exócrinos, o diagnóstico e tratamento é em grande parte idêntico. A pequena minoria de cancros que surge no tecido produtor de hormonas (endócrino) apresenta características clínicas diferentes. Ambos os grupos ocorrem principalmente (mas não de forma exclusiva) em pessoas com mais de 40 anos e são ligeiramente mais comuns em homens. No entanto, alguns subtipos mais raros ocorrem principalmente em mulheres ou crianças.
Cancros exócrinos
O grupo exócrino é dominado pelo adenocarcinoma pancreático, também denominado "invasivo" ou "ductal", que é de longe o tipo mais comum e corresponde a cerca de 85% de todos os cancros pancreáticos. Por outro lado, o tecido a partir do qual se forma, o epitélio ductal pancreático, representa apenas 10% do volume de células do pâncreas. Este cancro tem origem nos ductos que transportam determinadas hormonas e enzimas para fora do pâncreas. Cerca de 60–70% dos adenocarcinomas ocorrem na cabeça do pâncreas (ver diagrama à direita). O segundo tipo mais comum, o carcinoma de células acinares, tem origem nos aglomerados de células que produzem estas enzimas e corresponde a 5% de todos os cancros pancreáticos exócrinos. Os carcinomas de células acinares podem causar sobreprodução de determinadas moléculas, neste caso de enzimas digestivas, que podem provocar sintomas como irritações cutâneas ou dores nas articulações. Os cistoadenocarcinomas correspondem a 1% dos cancros pancreáticos e apresentam melhor prognóstico do que os restantes tipos exócrinos.
Cancros neuroendócrinos
A pequena minoria de tumores que se forma nas restantes áreas do pâncreas são sobretudo tumores neuroendócrinos do pâncreas (PanNET). Os tumores neuroendócrinos (NET) são um grupo diversificado de tumores benignos ou malignos que se forma nas células neuroendócrinas, as quais são responsáveis pela integração do sistema nervoso e endócrino. Os NET podem formar-se na maior parte dos órgãos, incluindo o pâncreas, embora todos os tipos malignos sejam considerados raros. Os PanNET são agrupados em de tipo "funcional" e "não funcional", dependendo do grau de produção de hormonas. Os de tipo funcional segregam para a corrente sanguínea hormonas como a insulina, gastrina e glicagina, muitas vezes em grande quantidade, dando origem a sintomas graves como pouco açúcar no sangue, embora também favoreçam a deteção precoce da doença. Os PanNET mais comuns são os insulinomas e os gastrinomas, assim denominados de acordo com as hormonas que segregam. Os de tipo não funcional não segregam hormonas em quantidade suficiente para provocar sintomas clínicos visíveis. Por esta razão, muitas vezes os PanNET de tipo não funcional só são diagnosticados depois do cancro se ter disseminado para outras partes do corpo.
Uma vez que o cancro do pâncreas geralmente não produz sintomas durante as fases iniciais, na maioria dos casos a doença só é diagnosticada quando já se disseminou para além do próprio pâncreas. Isto é uma das principais razões que explica a baixa taxa de sobrevivência da doença. No entanto, excluem-se deste cenário os PanNET, uma vez que a sobre-produção de várias hormonas ativas pode dar origem a sintomas, os quais dependem do tipo de hormonas. Tendo em conta que a doença raramente é diagnosticada antes dos 40 anos de idade, os sintomas mais comuns de adenocarcinoma pancreático pré-diagnóstico incluem:
Outras manifestações
Entre outras manifestações comuns da doença estão a fraqueza e facilidade em se cansar; boca seca, problemas de sono; e uma massa abdominal palpável.
Sintomas das metástases
A disseminação do cancro do pâncreas para outros órgãos (metástase) pode também causar sintomas. Geralmente, o adenocarcinoma pancreático começa por se propagar para os gânglios linfáticos nas proximidades, e posteriormente para o fígado, cavidade peritoneal, intestino grosso ou pulmões. É pouco comum que se espalhe para os ossos ou cérebro. Os cancros no pâncreas também podem ser cancros secundários que se disseminaram a partir de outras partes do corpo. No entanto, esta situação é pouco comum e observa-se apenas em 2% dos casos de cancro no pâncreas. O cancro dos rins é, de longe, o cancro mais comum que se propaga para o pâncreas, seguido pelo cancro do cólon, melanoma e cancro da mama.
Os fatores de risco para o adenocarcinoma pancreático incluem:
Bebidas alcoólicas
O consumo de álcool em excesso é uma das principais causas de pancreatite crónica, a qual predispõe a pessoa para o cancro pancreático. No entanto, apesar de uma quantidade considerável de investigação, não se conseguiu estabelecer de forma inequívoca que o de consumo de álcool seja um fator de risco direto para o cancro pancreático. De forma geral, a associação é consistentemente fraca e a maioria dos estudos não encontrou qualquer associação, embora o tabagismo seja uma forte variável de confundimento. A evidência é mais fortes nos casos de consumo pesado, de pelo menos seis bebidas por dia.
Os sintomas de adenocarcinoma pancreático geralmente não se manifestam durante as fases iniciais da doença e, individualmente, não são exclusivos da doença (inespecíficos). Os sintomas no momento do diagnóstico variam de acordo com a localização do cancro no pâncreas, órgão que os anatomistas dividem em cabeça, pescoço, corpo e cauda. Cerca de 60–70% dos cancros pancreáticos localizam-se na cabeça do pâncreas. O sintoma mais comum, qualquer que seja a localização, é a perda inexplicável de peso, que pode ser considerável. Os tumores na cabeça da glândula também provocam icterícia, dores abdominais, perda de apetite, urina escura e fezes de cor clara. Os tumores do corpo e da cauda do pâncreas geralmente também provocam dor. Uma parte significativa das pessoas diagnosticadas (entre 35 e 47%) também apresenta náuseas, vómitos e sensação de fraqueza. No momento de diagnóstico, por vezes as pessoas têm história recente de diabetes do tipo 2 de difícil controlo, história recente e inexplicável de inflamação dos vasos capilares provocada por coágulos sanguíneos (sinal de Trousseau) ou crise de pancreatite prévia. O médico poderá suspeitar de cancro do pâncreas quando o aparecimento de diabetes num indivíduo com mais de 50 anos é acompanhado por sintomas característicos, como perda inexplicável de peso, dor abdominal ou das costas persistente (em cinturão), indigestão, vómitos ou fezes gordurosas. Também a icterícia, quando acompanhada por inflamação indolor da vesícula biliar (sinal de Courvoisier), pode levantar suspeitas e ajudar a diferenciar o cancro pancreático de pedras na vesícula.
Cancros exócrinos
A determinação do estágio do cancro do pâncreas é geralmente realizada após uma TC. O sistema mais amplamente utilizado de classificação de cancro do pâncreas é o da autoria do American Joint Committee on Cancer (AJCC) em co-autoria com a União Internacional Contra o Cancro (UICC). O sistema AJCC-UICC determina quatro estádios principais, desde o inicial até doença avançada, com base na classificação TNM — tamanho do tumor, grau de propagação para os nódulos (ou gânglios) linfáticos e metástases à distância. Para auxiliar a decisão sobre a melhor forma de tratamento, os tumores também são divididos em três categorias genéricas com base na possibilidade aparente da remoção cirúrgica. Desta forma, os tumores podem ser considerados "ressecáveis", "marginalmente ressecáveis" ou "irressecáveis". Quando a doença se encontra nos estádios iniciais (estádios AJCC-UICC I e II), sem se ter propagado para vasos sanguíneos de grande dimensão ou para órgãos à distancia, como o fígado ou os pulmões, geralmente é possível realizar a ressecção do tumor, desde que o paciente esteja disposto e apto a submeter-se a esta operação complexa. O sistema AJCC-UICC permite distinguir entre tumores de estádio III que sejam "marginalmente ressecáveis" (em que a cirurgia é tecnicamente viável porque as artérias celíaca e mesentérica superior ainda se encontram livres) e tumores que sejam "irressecáveis" (devido a doença localmente mais avançada). Nos parâmetros da classificação TNM, estes dois grupos correspondem a T3 e T4, respetivamente.
PanNET
A classificação da OMS de 2010 de tumores do sistema digestivo divide todos os tumores neuroendócrinos em três categorias, com base no grau de diferenciação celular, desde "NET G1" até ao pouco diferenciado "NET G3". A associação norte-americana National Comprehensive Cancer Network recomenda o uso do mesmo sistema AJCC-UICC usado para os adenocarcinomas, embora com este sistema os prognósticos de cada estádio sejam diferentes dos cancros exócrinos. A Sociedade Europeia de Tumores Neuroendócrinos tem vindo a propor um sistema TNM diferente para os tumores endócrinos.
Cancros exócrinos
Pensa-se que estes cancros tenham origem em diversos tipos de lesões pré-cancerígenas do pâncreas. No entanto, estas lesões nem sempre evoluem para cancro e nem sempre há necessidade de tratamento. Para além dos cistoadenomas serosos do pâncreas (SCN), que são quase sempre benignos, existem três tipos de lesões pré-cancerígenas: Os eventos genéticos observados em adenocarcinomas ductais estão hoje bem caracterizados, tendo sido realizada sequenciação do exoma para os tipos mais comuns de tumores. Verificou-se que, na maioria dos adenocarcinomas, há quatro genes que sofrem mutações: KRAS (em 95% dos casos), CDKN2A (também em 95%), TP53 (75%) e SMAD4 (55%). Este último está especialmente associado a um prognóstico reservado. Em cerca de 10-15% dos adenocarcinomas ocorrem mutações ou eliminações SWI/SNF.
PanNET
Os genes que geralmente se encontram modificados nos PanNET são diferentes dos do adenocarcinoma pancreático. Por exemplo, normalmente não se verifica mutação do KRAS. Em vez disso, as mutações genéticas hereditárias do gene MEN1 dão origem à síndrome MEN1, no qual ocorrem tumores primários em duas ou mais glândulas endócrinas. Entre 40 a 70% das pessoas que nascem com mutação no gene MEN1 irão a determinado ponto desenvolver um PanNET. Outros genes que se encontram frequentemente mutados são o DAXX, mTOR e ATRX.
Para além de não fumar, recomenda-se a manutenção de um peso saudável e o aumento do consumo de fruta, verduras e cereais integrais. Geralmente, também se recomenda a diminuição do consumo de carne vermelha e carne processada, embora não haja evidências consistentes de que isto possa prevenir especificamente o cancro do pâncreas. Um estudo de revisão de 2014 concluiu que não há evidência de que o consumo de citrinos e curcumina diminuam o risco de cancro pancreático, enquanto que cereais integrais, ácido fólico, selénio e peixe não frito possivelmente terão um efeito benéfico. Atualmente, não se considera que o rastreio de grandes grupos entre a população em geral seja eficaz, embora esteja a ser avaliado o rastreio de grupos específicos ou a introdução de novas técnicas. No entanto, em pessoas que apresentam risco elevado devido a hereditariedade genética, recomenda-se o rastreio regular com ecografia endoscópica e RM/TC.
Cancros exócrinos
Uma das principais avaliações feita após o diagnóstico é se possível ou não a remoção do tumor por via cirúrgica, uma vez que esta é a única cura para este tipo de cancro. A possibilidade de remoção depende de quanto é que o cancro se propagou. A localização exata do tumor é também um fator significativo, pelo que a TAC pode mostrar como é que o tumor se relaciona com os principais vasos sanguíneos que passam na proximidade do pâncreas. Também deve ser avaliado o estado de saúde geral da pessoa, embora a idade por si só não seja um obstáculo para a cirurgia. Sempre que não é possível a realização da cirurgia, à maior parte das pessoas é oferecida a opção de realizar quimioterapia e, ainda que menos frequente, radioterapia. Os especialistas recomendam que o tratamento do cancro do pâncreas seja realizado por uma equipa multidisciplinar que inclua especialistas em diversas áreas de oncologia, pelo que é geralmente realizado em centros hospitalares de grande dimensão.
PanNETs
O tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos (PanNET), incluindo os tipos malignos menos comuns, pode ser realizado através de diversas abordagens. Alguns tumores de pequena dimensão (< 1 cm) que sejam identificados acidentalmente (por exemplo, durante uma TAC), podem continuar a ser vigiados até haver eventuais alterações significativas. Isto depende da avaliação do risco de cirurgia, o qual é inflenciado pela lozalização do tumor e da presença de outros problemas médicos. Os tumores que estejam situados apenas no pâncreas (tumores localizados) ou com poucas metástases (por exemplo, apenas no fígado), podem ser removidos cirurgicamente. O tipo de cirurgia depende da localização do tumor e do grau de afetação dos gânglios linfáticos.
Cuidados paliativos
Cuidados paliativos é a prestação de cuidados de saúde focada no tratamento de sintomas de doenças graves, como o cancro, e na melhoria da qualidade de vida. Uma vez que o adenocarcinoma pancreático geralmente só é diagnosticado quando já se encontra numa fase avançada, os cuidados paliativos são muitas vezes o único tratamento possível. Os cuidados paliativos focam-se no tratamento de sintomas como a dor ou náuseas, e podem auxiliar a tomada de decisões, incluindo quando ou se é necessário o internamento numa unidade dedicada. A dor pode ser tratada com medicamentos como os opiáceos ou através de intervenções cirúrgicas, como o bloqueio de nervos no plexo solar. Este procedimento altera ou, dependendo da técnica, destrói os nervos que transmitem dor a partir do abdómen, constituindo uma forma segura e eficaz de reduzir a dor, reduzindo também a necessidade de analgésicos ou opiáceos, os quais têm efeitos adversos significativos.
O adenocarcinoma pancreático e os menos comuns cancros exócrinos apresentam um prognóstico bastante reservado, uma vez que geralmente só são diagnosticados em fases avançadas e quando o cancro já tem uma dimensão considerável ou se propagou para outras partes do corpo. No caso dos PanNET, o prognóstico é superior, uma vez que muitos são benignos e não apresentam quaisquer sintomas clínicos, e mesmo os casos incuráveis apresnetam uma taxa de sobrevivência aos cinco anos superior a 16%. No entanto, o prognóstico varia consideravelmente em função do tipo. No caso dos denocarcinomas pancreáticos já avançados ou com metástases, que juntos representam 80% dos casos, os diversos ensaios recentes que compararam os regimes de quimioterapia demonstraram uma melhoria no tempo média de sobrevivência, embora não seja superior a um ano. Por exemplo, nos Estados Unidos, a taxa de sobrevivência ao quinto ano era de 2% entre 1975 e 1977, melhorando para 4% entre 1987 e 1989 e para 6% entre 2003 e 2009. Nos restantes 20% de casos de adenocarcinoma pancreático com diagnóstico localizado e de pequeno crescimento (<2 cm e estágio T1), cerca de 20% dos norte-americanos sobrevive para além dos cinco anos.
Em 2012, o cancro do pâncreas foi a causa de 330 000 mortes à escala global, o que representa um aumento em relação às 310 000 mortes em 2010 e 200 000 em 1990. É a sétima principal causa de morte por cancro em todo o mundo. Embora corresponda a apenas 2,5% dos novos casos de cancro, o cancro do pâncreas é responsável por 6% das mortes anuais por cancro. Globalmente, o cancro do pâncreas é a 11ª causa mais comum de cancro entre as mulheres e a 12ª entre os homens. A maioria dos casos ocorre em países desenvolvidos. As pessoas nos Estados Unidos apresentam um risco de cerca de 1 em 67 (ou 1,5%) de desenvolver a doença, valor ligeiramente superior ao do Reino Unido, que é de 1 em 73 para os homens e 1 em 74 para as mulheres, embora a diferença se tenha vindo a atenuar em décadas mais recentes. Nos Estados Unidos, o risco entre afro-americanos é cerca de 50% superior ao dos brancos, embora em África e no extremo oriente seja muito inferior ao da Europa e da América do Norte. As taxas de prevalência mais elevadas encontram-se nos Estados Unidos, na Europa central, Argentina e Uruguai. No Reino Unido, o cancro do pâncreas é a 10ª causa de cancro mais comum e a 5ª causa de morte por cancro, tendo causado a morte a cerca de 8700 pessoas em 2012.
PanNET
A incidência anual de PanNET diagnosticados é baixa (cerca de 5 por milhão de pessoas-ano) e é dominada pelos tipos não funcionais. Pensa-se que entre 45 e 90% dos PanNET sejam de tipos não funcionais. Os estudos realizados em autópsias têm revelado frequentemente a existência de PanNET, sugerindo que a prevalência de tumores que permanece inerte e assintomática possa ser relativamente elevada. Em termos gerais, pensa-se que os PanNET correspondam a 1 - 2 % de todos os tumores pancreáticos. A própria definição e classificação dos PanNET tem vindo a ser alterada, o que afeta os dados epidemiológicos e de relevância clínica.
