Cancro da mama
Cancro da mama (português europeu) ou câncer de mama (português brasileiro) ou carcinoma da mama é o cancro que se desenvolve no tecido mamário. Entre os sinais de cancro da mama estão o aparecimento de um nódulo na mama ou perto da mama na zona da axila; alterações na forma ou na aparência da mama, como retração do mamilo, pele da mama ou aréola, mamilo com aparência escamosa, vermelha, inchada ou com saliências e reentrâncias; ou ainda sensibilidade no mamilo e secreção ou perda de líquido pelo mamilo. Em pessoas com a doença disseminada, pode também verificar-se dor óssea, gânglios linfáticos inchados, falta de ar e icterícia.
O primeiro sintoma percetível de cancro da mama é geralmente o aparecimento de um nódulo na mama ou na zona dos gânglios linfáticos das axilas, cuja sensação durante a palpação é diferente do tecido envolvente. Mais de 80% dos casos de cancro da mama são descobertos quando a mulher sente um nódulo durante a palpação. Para além dos nódulos, entre os sinais de um possível cancro da mama estão um espessamento diferente do restante tecido mamário; alterações na forma, tamanho ou aparência de uma mama; a retração ou alteração de posição ou forma de um mamilo; pele da mama, aréola ou mamilo com aparência escamosa, vermelha, inchada ou com saliências e reentrâncias; secreção ou perda de líquido pelo mamilo; dor constante em parte da mama ou da axila e inchaço por baixo da axila ou à volta da clavícula. O carcinoma inflamatório da mama é um tipo particular de cancro da mama cujo diagnóstico é bastante difícil, uma vez que não se manifesta através de um nódulo palpável. Os sintomas podem-se assemelhar a uma inflamação das mamas, incluindo prurido, dor, inchaço, inversão do mamilo, calor, vermelhidão por toda a mama e textura da pele semelhante a uma casaca de laranja. Em alguns casos, o cancro da mama apresenta-se como doença metastática; ou seja, cancro que se disseminou no corpo para além do órgão inicial. Os sintomas causados pelo cancro da mama metastático dependem da localização das metástases. Os locais mais comuns são os ossos, fígado, pulmões e cérebro.
Os fatores de risco para o cancro da mama podem ser divididos em duas categorias: modificáveis e não modificáveis. Os modificáveis são comportamentos que as próprias pessoas podem alterar, como o consumo de bebidas alcoólicas, enquanto que os não modificáveis são fatores que não podem ser alterados, como a idade ou o sexo da pessoa. Os principais fatores de risco para o cancro da mama são o sexo feminino e progressão da idade. Entre outros potenciais fatores de risco estão fatores genéticos, não ter tido filhos ou não ter amamentado, a maior quantidade de determinadas hormonas, e a obesidade, principalmente após a menopausa.
Estilo de vida
Fumar aparenta aumentar o risco de cancro de mama. O risco aumenta de forma proporcional à quantidade fumada e a quanto mais cedo na vida se começou a fumar. Em fumadores veteranos, o risco é entre 35% e 50% maior do que em não fumadores. Cerca de 10% dos casos da doença estão relacionados com a ausência de atividade física. Permanecer sentado regularmente e por longos períodos de tempo está associado a uma maior mortalidade do cancro da mama. Este risco não desaparece com o exercício regular, embora haja uma diminuição. Existe uma relação entre a dieta e o cancro da mama. O risco da doença é maior com uma dieta rica em gorduras, com a ingestão de álcool, e com a obesidade relacionada com níveis excessivos de colesterol. A insuficiência de iodo na dieta pode também influenciar o risco.
Genética
Acredita-se que a predisposição genética seja a principal causa de 5 a 10% de todos os casos de cancro da mama e que possa ter um papel menor na maioria dos restantes casos. Em menos de 5% dos casos, a genética tem um papel mais ativo ao causar síndrome de cancro hereditário da mama e ovário em pessoas com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 que são supressores tumorais, responsáveis por regular alguns fatores do metabolismo celular, como reparação do DNA e expressão gênica, tal mutação resulta na perda de função desses dois genes, provocando o efeito carcinogênico. Estas mutações correspondem a 90% do total de influência genética, com um risco de cancro da mama de 60 a 80% em pessoas afetadas. Entre outros genes com mutações significativas estão o p53 (síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz–Jeghers), CHEK2, ATM, BRIP1 e PALB2.
Condições médicas
Algumas alterações nas mamas, como a hiperplasia ductal atípica e o carcinoma lobular in situ, que ocorrem em doenças benignas, estão relacionadas com o aumento do risco de cancro da mama. A diabetes pode também aumentar o risco da doença.
O cancro da mama, tal como qualquer outro cancro, ocorre devido a uma interação entre fatores ambientais e um hospedeiro geneticamente predisposto. O cancro da mama é uma disfunção celular em que as células epiteliais crescem e se multiplicam de forma desordenada. Enquanto que as células normais são capazes de controlar a sua multiplicação, de se unir a outras células e de permanecer no devido local nos tecidos, as células cancerígenas não têm mecanismos que impeçam a sua multiplicação, não precisam de de se unir a outras células para sobreviver e invadem os tecidos próximos. As células normais suicidam-se quando já não são necessárias. Até chegar o momento certo, esta morte programada é impedida por vários tipos de proteínas e vias metabólicas. Ocasionalmente, os genes que codificam as proteínas destas vias protetoras podem sofrer mutações, o que faz com que estas proteínas alteradas tornem a célula resistente aos estímulos para cometer suicídio. Estas mutações podem levar ao cancro. Por exemplo, numa situação normal a proteína PTEN desliga a via PI3K/AKT quando a célula está pronta para se suicidar. Em alguns cancros da mama, o gene da proteína PTEN encontra-se mutado, pelo que a via PI3K/AKT encontra-se permanentemente ligada, aumentado a resistência ao suicídio celular (morte celular programada).
A consulta de um profissional de saúde e o início dos exames tem geralmente início quando é descoberta uma massa ou calcificações anormais numa mamografia de rastreio, ao notar um nódulo na mama ou debaixo do braço durante o auto-exame ou exame clínico ou ainda ao notar uma mama vermelha e inchada. Os exames de diagnóstico permitem detectar e distinguir o cancro da mama de outro tipo de lesões benignas, como simples quistos, conhecer com precisão o estádio do cancro, saber se existem metástases em outras partes do corpo fora da mama e dos gânglios linfáticos axilares e ajudar a determinar o tratamento mais eficaz. Os exames de diagnóstico mais comuns são as mamografias e as biópsias. As mamografias são capazes de detetar um cancro da mama, mesmo nas fases iniciais. Uma biópsia consiste na recolha de uma pequena quantidade de tecido ou de células para ser observada ao microscópio e é a única forma de confirmar o diagnóstico de muitos tipos de cancro. Para além da biópsia, ou quando não é possível realizar uma biópsia, estão disponíveis uma série de exames de diagnóstico complementares. A combinação do exame físico, mamografia e biópsia por agulha permite diagnosticar cancro da mama com elevado nível de precisão.
Imagiologia
Os exames imagiológicos mais comuns são a mamografia, ecografia e ressonância magnética. A mamografia é o primeiro exame de diagnóstico quando uma mulher nota sintomas de um possível cancro da mama, como o aparecimento de uma massa na mama ou descargas mamilares, ou quando uma mamografia de rastreio indica qualquer elemento suspeito. A mamografia de diagnóstico usa raios X para produzir várias imagens (mamogramas) que permitem detectar e observar tumores e outras irregularidades na mama que não são detectáveis apenas por palpação. A ecografia usa ondas sonoras de elevada frequência para produzir imagens do tecido mamário e permite distinguir uma massa sólida, que pode ser cancro, de um quisto com fluido, que geralmente não é cancro. Uma ressonância magnética usa campos magnéticos para produzir imagens do corpo de elevado detalhe, podendo ser usada para medir o tamanho do tumor e avaliar a extensão da doença para além da mama. A obtenção de imagens pode ser melhorada com a injeção de um meio de contraste.
Biópsia
Uma biópsia consiste na recolha de uma pequena quantidade de tecido ou de células da área suspeita que é depois analisada ao microscópio por um patologista. A biópsia é o único exame que permite confirmar um diagnóstico definitivo de cancro. Os restantes exames apenas sugerem a possibilidade do cancro estar presente. A maior parte dos tipos de cancro da mama são facilmente diagnosticáveis por biópsia, embora alguns tipos raros possam necessitar de exames de laboratório especializados. Há vários tipos de biopsias, classificados de acordo com a técnica ou tamanho da agulha usada. Na biópsia de diagnóstico, a técnica geralmente usada é a biópsia por agulha grossa, em que é inserida uma agulha para recolher uma amostra de tecido da massa suspeita. Pode também ser usada a técnica de biópsia por agulha fina, em que o diâmetro da agulha é menor e é recolhida apenas uma amostra de células ou de líquido. A presença de líquido transparente geralmente indica que o nódulo não é cancerígeno. Por outro lado, se o líquido contiver sangue, pode ser analisado ao microscópio para detetar a presença de células cancerígenas.
Análises ao sangue
As análises ao sangue permitem a realização de vários exames. Um hemograma permite contabilizar o número de diferentes células no sangue, como eritrócitos e leucócitos, garantindo que a medula óssea funciona corretamente. A análise bioquímica permite avaliar se os minerais no corpo, como cálcio e potássio, ou as enzimas têm valores anormais, o que pode significar que o cancro apresenta metástases. No entanto, há numerosas condições não cancerosas que podem interferir com estes exames. A presença da enzima fosfatase alcalina está associada à disseminação da doença para o fígado, ossos ou ductos biliares. Níveis elevados de cálcio no sangue podem significar que o cancro se disseminou para os ossos. Níveis elevados de bilirrubina e das enzimas alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) podem ser um sinal de que o cancro se disseminou para o fígado. Os exames de hepatite permitem avaliar se a pessoa esteve exposta anteriormente a hepatite B ou C, podendo assim necessitar de medicação especial em caso de quimioterapia para evitar lesões no fígado. Os exames aos marcadores tumorais detectam a presença de proteínas do tumor no sangue.
Existem vários sistemas para classificar os diferentes tipos de cancro da mama. A classificação dentro de cada um destes sistemas influencia a escolha do tratamento e o prognóstico da doença. A descrição de um cancro da mama deverá preferencialmente incluir todos os aspetos. Uma classificação completa engloba o tipo histopatológico, grau, estádio, estado dos recetores hormonais e a presença ou ausência de determinados genes.
Tipos histopatológicos
O cancro da mama pode ser classificado de acordo com a sua aparência histológica. A maior parte dos tumores malignos da mama tem origem em carcinomas no tecido epitelial. Os carcinomas da mama, embora muitas vezes discutidos na qualidade de uma única doença, são na realidade um grupo diversificado de lesões que diferem entre si na aparência ao microscópio e no comportamento biológico. A sua classificação depende das características citológicas das lesões, do tipo de recetores que as células apresentam e da sua velocidade de proliferação, e não da localização no sistema ductal-lobular mamário. Quando o crescimento das células pré-malignas é restrito a um determinado compartimento, sem invadir o tecido envolvente, denomina-se "carcinoma in situ". Pelo contrário, quando o carcinoma não se restringe ao compartimento inicial denomina-se "carcinoma invasivo".
Grau
A avaliação do grau histológico compara a aparência das células cancerígenas com a aparência do tecido mamário normal. Quando mais as células cancerosas se aproximarem do normal, menor será o seu crescimento e melhor será o seu prognóstico. Se as células não forem bem diferenciadas, são imaturas, dividem-se mais rapidamente e tendem a disseminar-se. As células normais de um órgão como a mama tornam-se diferenciadas, o que significa que assumem determinadas formas de acordo com a sua função nesse órgão. No entanto, as células cancerígenas perdem esta diferenciação e, em vez de se alinharem de forma organizada para formar os canais mamários, começam a dividir-se de forma descontrolada e o seu núcleo deixa de ser uniforme. O sistema mais amplamente usado para classificar o grau histológico é a escala de Nottingham. Os tumores são classificados em bem diferenciados (grau 1), moderadamente diferenciados (grau 2) e pouco diferenciados (grau3). Os cancros com menor diferenciação têm sido associados a um prognóstico menos favorável.
Estado dos recetores hormonais e HER2
As células possuem recetores hormonais na superfície, no citoplasma e no núcleo. Os mensageiros químicos, como as hormonas, ligam-se a estes recetores para controlar as funções celulares. No caso das células de cancro da mama, durante a biópsia avalia-se se as células possuem dois recetores específicos, os recetores de estrogénio (ER) e de progesterona (PR), assim como se as células têm ou não proteína HER2 em excesso ou cópias extra do gene HER2. Conforme as células possuam ou não estes biomarcadores, o cancro é denominado ER positivo (ER+), ER negativo (ER-), PR positivo (PR+), PR negativo (PR-), HER2 positivo (HER2+) ou HER2 negativo (HER2-). Esta classificação é fundamental para determinar o tipo de tratamento, já que cada tipo responde a tratamentos diferentes.
Estadiamento
O estadiamento do cancro baseia-se na avaliação da localização, dimensão e extensão do tumor, se existe disseminação para os gânglios linfáticos e se existem metástases noutras partes do corpo. A determinação do estádio é feita após a avaliação do tumor mediante exames médicos. Conhecer o estádio permite escolher a opção de tratamento mais adequada e melhorar o prognóstico da doença. O sistema de estadiamento de cancro da mama mais usado é o sistema TNM. Este sistema avalia o tamanho e localização do tumor principal (T), o grau de propagação para os gânglios linfáticos (N) e metástases à distância (M). A descrição de cada parâmetro difere conforme o tipo de cancro. Os resultados da avaliação destes três parâmetros são então combinados para determinar o estádio do cancro dessa pessoa.
Estilo de vida
O risco de cancro da mama pode ser diminuído mantendo um peso saudável, limitando a ingestão de álcool, amamentando os filhos e praticando atividade física regular e um estilo de vida ativo. O conjunto destas medidas pode prevenir até 42% dos cancros da mama. O exercício físico moderado, como a caminhada vigorosa, apresenta benefícios em todas as faixas etárias, incluindo em mulheres após a menopausa. O consumo de ácidos gordos polinsaturados ómega-3 e o consumo significativo de alimentos à base de soja aparenta diminuir o risco de cancro da mama. Para além disso, as medidas que encorajam a atividade física regular e a diminuição da obesidade têm também outros benefícios, como a diminuição do risco de doenças cardiovasculares e diabetes.
Mastectomia profilática
A mastectomia profilática, ou preventiva, é a remoção de ambas as mamas anterior a qualquer diagnóstico de cancro ou ao aparecimento de nódulos ou lesões suspeitas. Esta medida pode ser considerada em pessoas com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, as quais estão associadas a um risco muito maior de um eventual diagnóstico de cancro da mama. Não há evidências suficientemente fortes que apoiem este procedimento em outras pessoas para além daquelas em maior risco. A realização de testes genéticos BRCA é recomendada apenas a pessoas com elevado risco familiar e após aconselhamento. Não é recomendada a sua realização de rotina, uma vez que existem muitas formas diferentes de alterações nos genes BRCA, desde polimorfismos inofensivos até mutações perigosas, e o efeito de maior parte destas alterações ainda é incerto. Os testes em pessoas de baixo risco têm uma elevada probabilidade de apresentar falsos positivos. Também não é ainda claro se a remoção da segunda mama em pessoas que tiveram cancro na outra tem benefícios.
Fármacos
Os moduladores seletivos do receptor de estrógeno, como o tamoxifeno, diminuem o risco de cancro da mama, mas aumentam o risco de tromboembolia e cancro endometrial. É uma opção disponível para prevenção do cancro da mama em mulheres de elevado risco, mas não é recomendada a sua utilização em mulheres de risco moderado. O benefício destes medicamentos na prevenção do cancro da mama prolonga-se por cinco anos após a interrupção do tratamento.
Quando os tumores são suficientemente grandes para serem sentidos através de palpação, é provável que já se tenham espalhado para além da mama. Os exames de rastreio permitem detectar a presença de cancro antes de haver manifestação de sinais ou sintomas e quando o tumor ainda se encontra restrito na mama. Quando mais cedo é detectado um cancro e iniciado o tratamento, melhor é o prognóstico. As direções de saúde de muitos países recomendam o rastreio regular de cancro da mama. Nos Estados Unidos, é recomendada a realização de uma mamografia a cada dois anos em mulheres entre os 50 e os 74 anos de idade. Na União Europeia, a maior parte dos países recomenda a realização de mamografias de rastreio a cada dois anos entre os 50 e 69 anos. As mesmas recomendações alertam que a realização de mamografias em intervalos menores aumenta o risco de cancro da mama induzido por radiação, para além de ansiedade e cirurgias desnecessárias.
O tratamento do cancro da mama depende de vários factores, incluindo o estágio do cancro e a idade da pessoa. À medida que o prognóstico é gradualmente menos favorável e o risco de nova ocorrência maior, são utilizados tratamentos cada vez mais agressivos. O cancro da mama é geralmente tratado com cirurgia, a qual pode ser seguida por quimioterapia ou radioterapia. É preferível uma abordagem multidisciplinar. Os cancros com recetores de hormonas positivos são muitas vezes tratados com terapia de bloqueio hormonal ao longo de vários anos. Em alguns casos de cancro metastático ou outros estádios avançados podem ser usados anticorpos monoclonais ou outros tratamentos imunoterapêuticos.
Cirurgia
A cirurgia envolve a remoção física do tumor, geralmente com algum do tecido adjacente. Durante a cirurgia podem ser realizadas biopsias aos gânglios linfáticos. Entre as cirurgias comuns estão: Uma vez removido o tumor, é possível realizar uma cirurgia de reconstrução de mama para melhorar a aparência estética do zona tratada. Em alternativa, algumas mulheres usam próteses mamárias para simular a mama por baixo da roupa.
Radioterapia
A radioterapia é geralmente realizada após a intervenção cirúrgica. Esta terapia consiste na emissão de radiação ionizante para a região onde se formou o tumor e gânglios linfáticos regionais, com o objetivo de destruir eventuais células tumorais microscópicas que possam ter restado. A radioterapia pode ser externa ou interna. Em alguns casos, pode ser realizada em simultâneo com a operação (radioterapia interoperatória). A radioterapia interoperatória dirigida aparenta ter o mesmo grau de eficácia, após quatro anos, que várias semanas de radioterapia externa.
Medicação
Os fármacos usados após e em conjunto com a cirurgia são denominados terapia adjuvante. A quimioterapia ou outros tipos de terapia usados antes da cirurgia são denominados terapia neoadjuvante. Existem atualmente três principais grupos de medicamentos usados para o tratamento adjuvante do cancro da mama: agentes de bloqueio hormonal, quimioterapia e anticorpos monoclonais. Alguns cancros da mama necessitam de determinadas hormonas para continuar a crescer. Este tipo de cancro pode ser identificado pela presença na sua superfície de recetores hormonais, como recetores de estrogénio (ER+) e de progesterona (PR+). Os cancros ER+ podem ser tratados com fármacos que bloqueiam esses recetores, como o tamoxifeno, ou que bloqueiam a produção de estrogénio com um inibidor da aromatase, como o anastrozol. O uso de tamoxifeno é recomendado ao longo de um período de dez anos. Os inibidores da aromatase são adequados apenas para mulheres após a menopausa, grupo em que aparentam ser superiores ao tamoxifeno. Isto acontece porque a aromatase ativa nas mulheres pós-menopausa é diferente da forma prevalente nas mulheres pré-menopausa, pelo que estes agentes são ineficazes em inibir a arometase predominante antes da menopausa.
O prognóstico é geralmente dado para a probabilidade de sobrevivência livre de progressão (progression free survival ou PFS) ou sobrevivência livre de doença (disease free survival ou DFS). Estas probabilidades baseiam-se na experiência com pacientes de cancro da mama com classificações idênticas. Um prognóstico é uma estimativa, uma vez que pacientes com a mesma classificação sobrevivem diferentes períodos de tempo e as classifcações nem sempre são precisas. A sobrevivência é geralmente determinada na forma de um número médio de meses ou anos que metade dos pacientes sobreviverá, ou a percentagem de pacientes que continuarão vivos após 1, 5, 15 e 20 anos. O prognóstico é importante para tomar decisões durante o tratamento, uma vez que aos pacientes com melhor prognóstico são oferecidos tratamentos menos invasivos, como a lumpectomia, radioterapia e hormonoterapia, enquanto que aos pacientes com pior prognóstico são oferecidos tratamentos mais agressivos, como mastectomia extensa e quimioterapia.
Fatores prognósticos
O estádio do cancro da mama é o componente mais importante dos sistemas de classificação do cancro da mama, uma vez que é aquele que tem maior influência no prognóstico. O estadiamento leva em consideração o temanho, envolvimento local, estado dos gânglios linfáticos e se existem ou não metástases. Quando mais avançado o estádio do diagnóstico, mais desfavorável é o prognóstico. A invasividade e agressividade das células cancerosas fazem aumentar o estádio, enquanto que a presença de áreas sem cancro e comportamento celular próximo do normal (grau) fazem diminuir o estádio. O tamanho não é um fator a não ser que o cancro seja invasivo.[nota 1]
Contraceção
Em sobreviventes do cancro da mama, a primeira escolha de contraceção devem ser métodos não hormonais. Os métodos baseados em progestógenos, como o Depo Provera, dispositivo intrauterino com progesterona ou pílula exclusivamente de progestágeno possivelmante aumentam o risco de recorrência do cancro, embora essa possibilidade ainda esteja pouco estudada. No entanto, podem ser usados se os benefícios forem superiores ao possível risco.
Menopausa
Em sobreviventes do cancro da mama, recomenda-se considerar primeiro opções não hormonais para os efeitos da menopausa, como os bifosfonatos ou moduladores seletivos do receptor de estrógeno para a osteoporose, ou estrógenos vaginais para sintomas locais. Os estudos observacionais de terapêutica de substituição hormonal após o cancro da mama são na generalidade positivos. Caso seja necessária substituição hormonal, a terapia exclusiva de estrogénio ou terapia de estrogénio com um dispositivo intrauterino de progestágeno podem ser opções mais seguras do que a terapia sistémica combinada.
Aspetos psicológicos
O diagnóstico, sintomas e tratamento do cancro tem um impacto emocional profundo. O cancro e o tratamento podem provocar alterações na aparência da pessoa, como perda de cabelo, ganho ou perda de peso, cicatrizes cirúrgicas, exantemas, perda de uma mama e cansaço que pode retirar a motivação para realizar atividades de que anteriormente se gostava. Muitos hospitais estão associados a grupos de apoio para o cancro, que proporcionam ajuda e aconselhamento aos pacientes. Muitas das alterações desaparecem ou melhoram após o tratamento. A cosmética e a cirurgia reconstrutiva podem ajudar as pessoas a lidar melhor com as alterações físicas. O diálogo com outros pacientes, sobreviventes de cancro ou grupos de apoio ajuda a aceitar melhor as alterações com o corpo. A atividade física oferece energia e ajuda a pessoa a sentir-se melhor durante o tratamento.
O cancro da mama é o segundo cancro mais comum em todo o mundo e o cancro mais comum entre mulheres, tanto em países desenvolvidos como em países em vias de desenvolvimento. Estima-se que em 2012 tenham sido diagnosticados 1,67 milhões de novos casos, o que corresponde a 25% de todos os diagnósticos de cancro. A incidência entre as várias regiões do mundo varia significativamente, desde 19,3 casos por 100 000 habitantes na África Oriental até 89,7 na Europa Ocidental. Globalmente, o cancro da mama é a quinta causa de morte por cancro, tendo sido o responsável por 522 000 mortes em 2012. Em países desenvolvidos, é a segunda causa de morte por cancro (198 000 mortes, ou 15,4%), apenas atrás do cancro do pulmão. A mortalidade varia entre 6 mortes por cada 100 000 pessoas no Extremo Oriente e 20 por cada 100 000 na África Ocidental. A amplitude da mortalidade entre as regiões do mundo é menor do que a da incidência devido à melhor sobrevivência que se regista em países desenvolvidos. As baixas taxas de sobrevivência nos países em desenvolvimento são causadas pela inexistência de programas de rastreio precoce e falta de diagnóstico e instalações adequadas.
