Malária

Os sinais e sintomas da malária manifestam-se geralmente entre oito e 25 dias após a infecção. No entanto, os sintomas podem-se manifestar mais tarde em indivíduos que tenham tomado medicação antimalárica de prevenção. As manifestações iniciais da doença, iguais em todas as espécies de malária, são semelhantes aos sintomas da gripe, podendo ainda ser semelhantes aos de outras doenças virais e condições clínicas como a sepse ou gastroenterite. Entre os sinais incluem-se dores de cabeça, febre, calafrios, dores nas articulações, vómitos, anemia hemolítica, icterícia, hemoglobina na urina, lesões na retina e convulsões. O sintoma clássico da malária são ataques paroxísticos, a ocorrência cíclica de uma sensação súbita de frio intenso seguida por calafrios e posteriormente por febre e sudação. Estes sintomas ocorrem a cada dois dias em infecções por P. vivax e P. ovale e a cada três dias em infecções por P. malariae. A infecção por P. falciparum pode provocar febre recorrente a cada 36-48 horas ou febre menos aguda, mas contínua.

Os parasitas da malária pertencem ao género Plasmodium (filo Apicomplexa). No ser humano, a malária é provocada por P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax e P. knowlesi. Entre a população infectada, a espécie com maior prevalência é a P. falciparum (~75%), seguida pela P. vivax (~20%). Embora a P. falciparum seja a responsável pela maioria das mortes, existem dados recentes que sugerem que a malária por P. vivax está associada a condições que colocam a vida em risco em igual número com a infecção por P. falciparum. A P. vivax é, em proporção, mais comum fora de África. Estão também documentadas várias infecções humanas com diversas espécies de Plasmodium de origem símia; no entanto, com a exceção da P. knowlesi – uma espécie zoonótica que provoca malária nos macacos – a relevância para a saúde pública destas infecções é apenas residual.

A infecção de malária desenvolve-se em duas fases: uma que envolve o fígado (fase exoeritrocítica) e outra que envolve os glóbulos vermelhos, ou eritrócitos (fase eritrocítica). Quando um mosquito infectado perfura a pele de uma pessoa para se alimentar de sangue, os esporozoítos presentes na saliva do mosquito penetram na corrente sanguínea e depositam-se no fígado, onde infectam os hepatócitos, reproduzindo-se assexualmente e sem haver manifestação de sintomas ao longo de 8-30 dias. Depois de um período de dormência no fígado, estes organismos diferenciam-se para produzir milhares de merozoítos, os quais, após romperem as células hospedeiras, se introduzem na corrente sanguínea e infectam os glóbulos vermelhos, dando início à fase eritrocítica do ciclo de vida. O parasita é capaz de abandonar o fígado sem ser detectado, ao se envolver com a membrana celular da célula hepática do hospedeiro. No interior dos glóbulos vermelhos, os parasitas reproduzem-se novamente, também de forma assexuada, rompendo periodicamente as células hospedeiras para infectar novos glóbulos vermelhos.

Devido à natureza não específica dos sintomas, o diagnóstico de malária em regiões onde não seja endémica exige confirmação redobrada e deve levar em conta factores de diagnóstico auxiliares, como o histórico recente de viagens, aumento de volume do baço, febre, número reduzido de plaquetas no sangue e quantidade de bilirrubina no sangue superior ao normal com quantidade normal de glóbulos brancos. A malária é geralmente confirmada através de exame microscópico de esfregaços ou através de testes de diagnóstico rápido (DRT) baseados na deteção de antígenos. A microscopia é o método mais comum na deteção do parasita. No entanto, apesar do seu uso generalizado, o diagnóstico por microscopia tem duas desvantagens: muitos locais, sobretudo em meios rurais, não têm equipamento para a realização do exame e a precisão dos resultados depende da destreza do examinador e da quantidade de parasitas no sangue. A sensibilidade dos esfregaços varia entre 75–90% em condições normais, podendo diminuir até 50%. Os testes de diagnóstico rápido disponíveis são mais precisos a determinar a presença de parasitas da malária do que a análise microscópica, embora a sua sensibilidade e especificidade dependam do fabricante e não sejam capazes de determinar o número de parasitas.

Entre os métodos de prevenção da malária estão a erradicação dos mosquitos, a prevenção de picadas e medicação. A presença de malária numa dada região pressupõe a conjugação de vários factores: elevada densidade populacional humana, elevada densidade populacional de mosquitos ‘’anopheles’’ e elevada taxa de transmissão entre humanos e mosquito e vice-versa. Quando algum destes factores é reduzido de forma significativa, o parasita irá eventualmente desaparecer dessa região, tal como aconteceu na América do Norte, Europa e partes do Médio Oriente. No entanto, a não ser que o parasita seja erradicado à escala global, pode-se voltar a implantar em qualquer uma dessas regiões caso ocorra uma conjugação de factores que proporcione a sua reprodução. Além disso, o custo económico da erradicação do mosquito por pessoa é maior em áreas com menor densidade populacional, o que faz com que seja economicamente inviável em algumas regiões.

A malária é tratada com medicação antimalárica. A escolha do fármaco depende do tipo e gravidade da doença. Apesar de geralmente serem também usados medicamentos para baixar a febre, a sua influência no tratamento não é ainda conclusiva. A malária não complicada pode ser tratada com medicação oral. O tratamento mais eficaz para a infeção por P. falciparum é o uso de artemisinina combinada com outros antimaláricos, denominada terapia combinada de artemisinina ou ACT. A combinação de fármacos diminui as hipóteses de se verificar resistência do parasita a qualquer um dos componentes individuais. Entre os outros antimaláricos com que a artemisinina é combinada estão a amodiaquina, lumefantrina, mefloquina ou sulfadoxina/pirimetamina. Outra combinação recomendada é a associação dihidroartemisinina-piperaquina. A ACT é eficaz em 90% dos casos de tratamento de malária sem a presença complicações. Para o tratamento de malária na gravidez, a OMS recomenda o uso de quinino e clindamicina no primeiro trimestre e ACT nos restantes trimestres. Na década de 2000, surgiu no Sudeste Asiático malária parcialmente resistente a artemisinas. A infeção por P. vivax, P. ovale ou P. malariae é geralmente tratada sem necessidade de internamento hospitalar. O tratamento de P. vivax requer não só o tratamento das fases sanguíneas (com cloroquina ou ACT), como também da eliminação das formas hepáticas com primaquina.

Quando tratada de forma adequada, uma pessoa com malária pode contar com recuperação total. No entanto, a malária grave pode progredir muito rapidamente e provocar a morte num prazo de horas ou dias. Nos casos mais graves da doença, a taxa de letalidade pode atingir os 20%, mesmo com cuidados intensivos. Têm sido documentados casos de atraso no desenvolvimento a longo prazo de crianças que vivenciaram episódios de malária grave. Durante a infância, a malária pode provocar anemia ou, no caso de malária cerebral, lesões cerebrais. Alguns dos sobreviventes de malária cerebral apresentam um risco acrescido de défice neurológico e cognitivo e manifestam transtornos emocionais e epilepsia. Quando comparada com grupos placebo em ensaios clínicos, a profilaxia de malária demonstrou melhorar a função cognitiva e o desempenho escolar.

A Organização Mundial de Saúde estima que em 2010 tenham ocorrido 219 milhões de casos de malária que provocaram a morte a 600 000 pessoas. Outras fontes estimaram o número de casos entre 350 e 550 milhões para a malária falciparum e 1,24 milhões de mortes em 2010, uma subida em relação ao milhão de mortes estimado em 1990. A maioria dos casos (65%) ocorre em crianças com idade inferior a 15 anos. Cerca de 125 milhões de grávidas estão em risco de ser infetadas a cada ano. Na África subsariana, estima-se que a malária materna esteja associada à morte de 200 000 crianças anualmente. Tanto a incidência global como a mortalidade que daí resulta têm vindo a diminuir nos últimos anos. De acordo com a OMS, as mortes atribuídas à malária em 2010 correspondem a uma diminuição de cerca de um terço, quando comparadas com a estimativa de 985 000 para o ano 2000, devido em grande parte à disseminação do uso de redes mosquiteiras tratadas com inseticida e da terapia combinada de artemisinina.

Embora o parasita responsável pela malária falciparum exista há 50 000-100 000 anos, só há cerca de 10 000 anos é que a sua população aumentou, impulsionada pelo desenvolvimento da agricultura e o surgimento das primeiras cidades. A presença de parentes dos parasitas da malária humana em chimpanzés continua a ser comum. Algumas evidências sugerem que a malária falciparum possa ter origem em gorilas. Desde 2700 a.C., na antiguidade chinesa, que são encontradas ao longo de toda a História escrita referências à febre periódica característica da malária. A malária pode ter contribuído para o declínio do Império Romano, onde era uma doença tão comum que chegou a ser conhecida como "febre romana". Várias regiões do império eram consideradas de risco devido à presença de condições favoráveis aos vetores de malária, como o sul de Itália, a ilha de Sardenha, as lagoas Pontinas, as regiões baixas da costa da Etrúria e a cidade de Roma ao longo do rio Tibre. A presença de água estagnada nas terras alagadas e derivada da agricultura proporcionava aos mosquitos condições ideais de reprodução.