Braquiterapia
Braquiterapia, também conhecida por radioterapia interna, radioterapia de fonte selada, curieterapia ou endocurieterapia, é uma forma de radioterapia em que se coloca uma fonte de radiação dentro de, ou junto à área que necessita de tratamento. A braquiterapia é utilizada normalmente como tratamento eficaz contra o cancro (câncer) do colo do útero, da próstata, da mama e da pele, podendo também ser utilizada no tratamento de tumores em diversas outras áreas do corpo. A braquiterapia pode ser utilizada independentemente ou em combinação com outras técnicas terapêuticas, como a cirurgia, Radioterapia de Raios Externos e Quimioterapia.
A braquiterapia remonta a 1901 (pouco tempo depois da descoberta da radioactividade por Becquerel em 1896), quando Pierre Curie sugeriu a Henri-Alexandre Danlos que se poderia inserir uma fonte radioactiva num tumor. Descobriu-se que a radiação fazia com que o tumor reduzisse. De forma independente, Alexander Graham Bell também sugeriu a utilização de radiação desta forma. No início do séc. XX, o instituto Curie em Paris, com Danlos, foi pioneiro nas técnicas de aplicação da braquiterapia, bem como o St Luke's and Memorial Hospital em Nova Iorque, através de Robert Abbe. Após um interesse inicial em braquiterapia na Europa e nos EUA, a sua utilização decresceu em meados do séc. XX, devido ao problema da exposição à radiação que os operadores da aplicação manual das fontes radioactivas sofriam. No entanto, o desenvolvimento de sistemas de afterloading remoto, que permitem que a radiação seja fornecida através de uma fonte protegida, e a utilização de novas fontes de radiação nas décadas de 1950 e 1960, reduziram o risco de exposição desnecessária à radiação por parte dos operadores e dos doentes. Estes factores, juntamente com avanços mais recentes em modalidades de imagiologia tridimensionais, sistemas de planeamento de tratamento computorizados e equipamento de fornecimento, fizeram da braquiterapia um tratamento seguro e eficaz para muitos tipos de cancro.
É possível definir vários tipos de braquiterapia, segundo (1) a colocação das fontes de radiação na área de tratamento, (2) a taxa ou ‘intensidade’ da dose de radiação fornecida ao tumor e (3) a duração do fornecimento da dose.
Colocação da fonte
Os dois principais tipos de tratamento por braquiterapia em termos de colocação da fonte radioactiva são intersticial e de contacto.
Taxa de dose
A taxa de dose em braquiterapia refere-se ao nível ou ‘intensidade’ com que a radiação é fornecida ao meio circundante, e é expressa em Grays por hora (Gy/h).
Duração do fornecimento da dose
A colocação de fontes de radiação na área alvo pode ser temporária ou permanente.
A braquiterapia é normalmente utilizada para tratar os cancros do colo do útero,próstata,mama, e pele. A braquiterapia pode também ser utilizada no tratamento de tumores do cérebro, olho, região da cabeça e pescoço (lábios, pavimento da boca, língua, nasofaringe e orofaringe), tracto respiratório (traqueia e brônquios), tracto digestivo (esófago, vesícula, vias biliares, recto, ânus), tracto urinário (bexiga, uretra, pénis), tracto reprodutivo feminino (útero, vagina, vulva), e tecidos moles. Uma vez que as fontes de radiação podem ser posicionadas de forma precisa no local de tratamento do tumor, a braquiterapia permite a aplicação de uma elevada dose de radiação a uma área pequena. Além disso, uma vez que as fontes de radiação são colocadas dentro de, ou junto ao tumor, as fontes mantêm a respectiva posição relativamente ao tumor quando o doente se move ou se houver algum movimento do tumor dentro do corpo. Assim, as fontes de radiação continuam posicionadas correctamente. Isso permite aos médicos atingir um elevado nível de conformidade de dose, ou seja, assegurar que o tumor recebe o melhor nível de radiação. Também reduz o risco de danos aos tecidos, órgãos ou estruturas saudáveis junto ao tumor, aumentando assim as hipóteses de cura e preservação das funções dos órgãos.
Cancro do colo do útero
A braquiterapia é normalmente utilizada no tratamento do cancro do colo do útero inicial ou localizado, e é um padrão de tratamento em muitos países. O cancro do colo do útero pode ser tratado com braquiterapia de baixa taxa de dose, pulsada ou de alta taxa de dose. Utilizada em associação com EBRT, a braquiterapia pode oferecer melhores resultados do que o EBRT só por si. A precisão da braquiterapia permite o fornecimento de uma alta dose de radiação específica ao colo do útero, minimizando ao mesmo tempo a exposição à radiação dos tecidos e órgãos adjacentes. As hipóteses de ficar sem doença (sobrevivência livre de doença) e de ficar vivo (sobrevivência total) são semelhantes para os tratamentos com baixa taxa de dose, com alta taxa de dose e de braquiterapia pulsada. No entanto, uma vantagem fulcral do tratamento com alta taxa de dose é que cada dose pode ser fornecida em regime de ambulatório com um curto tempo de administração, oferecendo maior conveniência para muitos doentes.
Cancro da próstata
No tratamento do cancro da próstata, a braquiterapia pode ser administrada em forma de implantação de sementes permanentes com baixa taxa de dose ou como braquiterapia temporária com alta taxa de dose. A implantação de sementes permanentes é adequada para doentes com um tumor localizado e um bom prognóstico, tendo demonstrado ser um tratamento altamente eficaz para evitar que o cancro regresse. A taxa de sobrevivência é semelhante à encontrada com EBRT ou cirurgia (prostatectomia radical), mas com menos efeitos secundários como impotência e incontinência. O procedimento pode ser concluído rapidamente e os doentes podem normalmente ir para casa no mesmo dia do tratamento, e regressar às actividades normais após 1 a 2 dias. A implantação de sementes permanentes é frequentemente uma opção de tratamento menos invasiva quando comparada com a remoção cirúrgica da próstata.
Cancro da mama
A terapia de radiação é a norma de tratamento para mulheres que tenham sido submetidas a cirurgia de lumpectomia ou mastectomia, e é um componente integrante da terapêutica de conservação da mama. A braquiterapia pode ser utilizada após a cirurgia, antes da quimioterapia ou para cuidados paliativos, em caso de doença avançada. A braquiterapia para tratar o cancro da mama é normalmente efectuada com braquiterapia de alta taxa de dose temporária. Após a cirurgia, a braquiterapia na mama pode ser utilizada como “impulso” após radiação de toda a mama com EBRT. Mais recentemente, a braquiterapia só por si é aplicada numa técnica denominada APBI (accelerated partial breast irradiation - radiação acelerada parcial da mama), que implica o fornecimento de radiação apenas à região imediatamente circundante do tumor original.
Cancro da pele
A braquiterapia de alta taxa de dose para cancro da pele não melanoma, como o carcinoma basocelular e o carcinoma de células escamosas, oferece uma opção de tratamento alternativa à cirurgia. Isto é especialmente relevante para cancros do nariz, orelhas, pálpebras ou lábios, onde a cirurgia pode desfigurar ou exigir uma reconstrução extensa. Podem ser utilizados diversos aplicadores para assegurar um contacto próximo entre a(s) fonte(s) de radiação e a pele, em conformidade com a curvatura da pele, e para assegurar precisão no fornecimento da melhor dose de radiação. A braquiterapia para o cancro da pele oferece bons resultados cosméticos e eficácia clínica; os estudos com seguimentos até 5 anos demonstraram que a braquiterapia é altamente eficaz em termos de controlo local, e é comparável à EBRT. Os tempos de tratamento são caracteristicamente curtos, o que é conveniente para os doentes. Já foi sugerido que a braquiterapia pode tornar-se o padrão de tratamento para o cancro da pele num futuro próximo.
Outras aplicações
A braquiterapia pode ser utilizada no tratamento da re-estenose do stent coronário, em que um cateter é colocado dentro dos vasos sanguíneos, através do qual são inseridas e removidas as fontes. Também tem sido investigada a utilização da terapia no tratamento da estenose dos vasos periféricos, que tem sido considerada para o tratamento da fibrilação atrial.
Imagem: Presidencia del Gobierno. Gobierno de Canarias · BY-NC-SA · Openverse
A probabilidade e natureza de potenciais efeitos secundários agudos, subagudos ou de longo prazo associados à braquiterapia depende da localização do tumor em tratamento e do tipo de braquiterapia utilizado.
Agudos
Os efeitos secundários agudos associados à braquiterapia incluem contusões localizadas, tumefacção, hemorragia, descarga ou desconforto na região do implante. Estes resolvem-se normalmente num espaço de poucos dias após a conclusão do tratamento. Os doentes podem também sentir-se fatigados durante um curto período de tempo após o tratamento. O tratamento por braquiterapia para o cancro do colo do útero ou da próstata pode provocar sintomas urinários agudos e transitórios, como retenção da urina, incontinência urinária ou micção dolorosa (disúria). Pode também ocorrer um aumento transitório dos movimentos intestinais, diarreia, obstipação ou pequenas hemorragias rectais. Os efeitos secundários agudos e subagudos resolvem-se normalmente num período de alguns dias ou poucas semanas. Em caso de braquiterapia permanente (sementes) para o cancro da próstata, há uma pequena hipótese de que algumas sementes migrem para fora da região de tratamento e se alojem na bexiga ou uretra, podendo ser expelidas pela urina.
A longo prazo
Num pequeno número de pessoas, a braquiterapia pode provocar efeitos secundários a longo prazo, devido aos danos ou ruptura dos tecidos ou órgãos adjacentes. Os efeitos secundários a longo prazo têm por norma uma natureza ligeira ou moderada. Por exemplo, os problemas urinários ou digestivos podem persistir como resultado da braquiterapia para o cancro do colo do útero ou da próstata, e podem exigir uma atenção permanente. A braquiterapia para o cancro da próstata pode provocar disfunção eréctil em cerca de 15 a 30% dos doentes. No entanto, o risco de disfunção eréctil está relacionado com a idade (os homens mais idosos sofrem um risco mais elevado que os homens mais jovens) e também com o nível da função eréctil anterior ao tratamento por braquiterapia. Nos doentes que sofrem de disfunção eréctil, a maior parte dos casos pode ser tratada com sucesso com medicamentos como o Viagra. É importante referir que o risco de disfunção eréctil após a braquiterapia é inferior ao risco após prostatectomia radical.
Imagem: Presidencia del Gobierno. Gobierno de Canarias · BY-NC-SA · Openverse
Os doentes perguntam frequentemente se têm de tomar precauções de segurança especiais junto da família e amigos após receberem braquiterapia. Se for utilizada braquiterapia temporária o corpo não retém quaisquer fontes de radioactividade após o tratamento. Assim, não há risco de radiação para família e amigos devido à proximidade. Se for utilizada braquiterapia permanente, são deixadas fontes de baixa radioactividade (sementes) no corpo após o tratamento; os níveis de radiação são muito baixos e diminuem com o tempo. Além disso, a radiação só afecta os tecidos num raio de alguns milímetros junto às fontes radioactivas (ou seja, ao tumor que está a ser tratado). Como precaução, algumas pessoas em tratamento com braquiterapia permanente podem ser aconselhadas a não pegar em crianças pequenas e a não se aproximarem de mulheres grávidas durante algum tempo após o tratamento. Os radioterapeutas ou enfermeiras podem fornecer instruções específicas aos doentes e aconselhá-los sobre a o período em que necessitam de ter cuidado.
Planeamento inicial
Para poder planear com precisão o procedimento de braquiterapia, é efectuado um exame clínico abrangente para compreender as características do tumor. Além disso, é possível utilizar uma vasta gama de modalidades de imagiologia para visualizar a forma e dimensões do tumor e respectiva relação com os tecidos e órgãos circundantes. Estas incluem a radiografia, ecografia, tomografia axial computorizada (TAC) e ressonância magnética (RM). Os dados de muitas destas fontes podem ser utilizados para criar uma visualização em 3D do tumor e dos tecidos circundantes. Utilizando estas informações, é possível desenvolver um plano da melhor distribuição possível das fontes de radiação. Este plano inclui a consideração da forma como os portadores da fonte (aplicadores), utilizados para fornecer a radiação ao local de tratamento, devem ser colocados e posicionados. Os aplicadores não são radioactivos, normalmente são agulhas ou cateteres de plástico. O tipo específico de aplicador utilizado irá depender do tipo de cancro a tratar e das características do tumor a atingir.
Inserção e imagiologia do(s) aplicador(es)
Antes de ser possível colocar as fontes radioactivas no local do tumor, é necessário inserir e posicionar correctamente os aplicadores, em alinhamento com o planeamento inicial. As técnicas de imagiologia, como radiografia, fluoroscopia e ecografia, são caracteristicamente utilizadas para ajudar a orientar a colocação dos aplicadores nas respectivas posições correctas, e para ajustar melhor o plano de tratamento. Também é possível utilizar TAC e RM. Após inserir os aplicadores, estes são mantidos no lugar contra a pele com suturas ou fita adesiva, para evitar que se movam. Após confirmação de que os aplicadores se encontram na posição correcta, é possível efectuar mais exames de imagiologia para orientar o planeamento detalhado do tratamento.
Criação de um doente virtual
As imagens do doente com os aplicadores in situ são importadas para um software de planeamento do tratamento e o doente é encaminhado para o tratamento numa sala resguardada específica. O software de planeamento do tratamento permite a tradução de múltiplas imagens 2D do local de tratamento num ‘doente virtual’ em 3D, dentro do qual é possível definir a posição dos aplicadores. As relações espaciais entre os aplicadores, o local de tratamento e os tecidos saudáveis circundantes dentro deste ‘doente virtual’ são uma cópia das relações no doente real.
Optimizar o plano de radiação
Para identificar a melhor distribuição espacial e temporal das fontes de radiação dentro dos aplicadores da cavidade ou tecido implantado, o software de planeamento do tratamento permite a colocação de fontes de radiação virtuais dentro do doente virtual. O software mostra uma representação gráfica da distribuição da radiação. Esta serve de orientação para a equipa de braquiterapia ajustar a distribuição das fontes e fornecer um plano de tratamento ajustado da melhor forma possível à anatomia de cada doente antes do início do fornecimento da radiação. Esta abordagem denomina-se por vezes ‘distribuição da dose’.
Fornecimento do tratamento
As fontes de radiação utilizadas para braquiterapia são sempre fechadas numa cápsula não radioactiva. As fontes podem ser fornecidas manualmente, mas actalmente são fornecidas na maior parte dos casos através de uma técnica denominada ‘afterloading’. O fornecimento manual de braquiterapia é limitado a algumas aplicações de baixa taxa de dose, devido ao risco de exposição à radiação do pessoal clínico. Em contraste, o afterloading implica o posicionamento preciso de aplicadores não radioactivos no local de tratamento, que serão subsequentemente carregados com as fontes de radiação. No afterloading manual, a fonte é fornecida ao aplicador pelo operador.
Imagem: Presidencia del Gobierno. Gobierno de Canarias · BY-NC-SA · Openverse
Fontes de radiação normalmente utilizadas (radionuclídeos) para braquiterapia
Imagem: Presidencia del Gobierno. Gobierno de Canarias · BY-NC-SA · Openverse
A Braquiterapia Electrónica (BE) não utiliza radioisótopos como a braquiterapia convencional. Esta BE implica a colocação de tubos de raios-x de baixa energia, em miniatura, num aplicador pré-posicionado (catéter) no corpo do doente (tumor) para fornecer rapidamente doses elevadas a tecidos específicos, enquanto mantém doses baixas para tecidos sãos adjacentes. Três empresas comercializam este tipo de equipamentos: Estes aparelhos produzem raios-x de energias entre 50kV e 90kV. Estudos demonstram que o perfil de dose em profundidade para esta técnica é muito semelhante ao da braquiterapia convencional com 192Ir, o que pode levar a concluir que podem ter resultados muito semelhantes.
